Quando um paciente perde uma quantidade significativa de tecido genital devido a trauma, queimaduras ou infecção, a cirurgia de reconstrução genital pode ajudar a restaurar a anatomia e minimizar as cicatrizes. Os órgãos genitais são tradicionalmente difíceis de reconstruir e geralmente requerem uma combinação de retalhos musculares, enxertos de pele ou mesmo balões expansores de tecido, colocados sob a pele. A reconstrução do trato urinário envolve a reconstrução das estruturas que armazenam ou transportam a urina - a saber, a bexiga, a uretra e o ureter. 

A reconstrução da bexiga geralmente envolve aumentar o tamanho da bexiga com uma porção do intestino delgado ou cólon e, em seguida, levar a urina para a pele por meio de um canal construído cirurgicamente que pode ser continente  (conduto cateterizavel/Mitrofanoff) ou incontinente. Quando a bexiga é completamente removida, podemos recriar uma "nova" bexiga com intestino delgado (neo-bexiga) de maneira ortotópica recolocando na uretra nativa ou de maneira heterotopica através de um conduto abdominal (Pounch ileal). 

A reconstrução da uretra envolve uma combinação de enxertos de pele, enxertos de mucosa oral e retalhos de pele e músculos, para aumentar o diâmetro uretral  para que a micção possa ser restaurada ao normal. 

A reconstrução do ureter normalmente envolve preencher a lacuna do ureter ausente ou doente, substituindo o ureter por uma bexiga alongada, um tubo vesical ou um segmento do intestino delgado ou apêndice, para atuar como uma chaminé para transportar a urina para a bexiga. 

A laparoscopia e a cirurgia robótica são opções adequadas e minimamente invasivas para a reconstrução do ureter e da bexiga e ajudam a minimizar a hospitalização e o tempo de recuperação geral. A reconstrução robótica é um campo em evolução e expansão, e na iPROURO temos o compromisso de usar as técnicas cirúrgicas mais avançadas. Prevemos que a maior parte das reconstruções urinárias abdominais se tornará menos invasiva, com o tempo e nossa experiência crescente.

A urologia reconstrutiva é um campo em evolução; muitos dos procedimentos que comumente realizamos hoje não existiam há dez anos. Abraçamos a inovação e a colaboração. Com uma mentalidade reflexiva e aberta, nos esforçamos continuamente para melhorar e aperfeiçoar nossos resultados funcionais e cosméticos.

 

Os defeitos congênitos afetam o trato urinário mais comumente do que qualquer outro sistema orgânico. Essas anomalias podem afetar apenas uma porção, como a uretra (hipospádia), ou podem se manifestar como uma constelação de problemas congênitos que envolvem vários sistemas orgânicos. As condições urológicas comuns que afetam múltiplos órgãos são: espinha bífida (mielomeningocele), complexo extrofia-epispádia e malformações cloacais. Essas condições são frequentemente acompanhadas por problemas de longa data com armazenamento e / ou esvaziamento da bexiga e intestinos - o que pode afetar gravemente a vida social e a qualidade geral de uma pessoa.

Devido aos avanços recentes nos cuidados neonatais, pediátricos e cirúrgicos, muitas crianças com doenças congênitas complexas são capazes de sobreviver até a idade adulta, em comparação com as décadas anteriores. Na verdade, mais de 90% dos pacientes com espinha bífida agora podem viver até a idade adulta. Como o número total de crianças com condições urológicas complexas que sobrevivem até a idade adulta cresceu drasticamente, a transição do atendimento de tais pacientes do urologista pediátrico para o urologista adulto é uma questão premente e urgente.

A maioria dos pacientes pediátricos consegue encontrar um nível adequado de tratamento  em um hospital pediátrico, mas adultos com as mesmas condições geralmente perdem o acompanhamento e lutam para encontrar um atendimento de qualidade. Os pacientes que não fazem a transição para os cuidados de adultos correm um risco muito maior de aumento de danos renais, infecções urinárias, sepse e cálculos, bem como custos de saúde drasticamente aumentados.

À medida que crianças com problemas congênitos urológicos se tornam adultos, questões de sexualidade, aparência e função genital pós-púbere, controle urinário e fecal, fertilidade e gravidez tornam-se muito mais importantes para o paciente e tornam-se componentes importantes de uma vida plena e independente. Além disso, à medida que avançam na idade, os pacientes com anomalias congênitas urogenitais podem desenvolver os problemas urológicos típicos relacionados à idade, como disfunção erétil, doenças próstata e até tumores de próstata, bexiga e rim.

Professor Tiago Rosito apresenta um perfil contemporâneo de manejo destes pacientes, Urologista completo e capacitado para o atendimento completo desde a infância até a vida adulta com objetivo de maximizar a qualidade de vida e a independência para adultos que nascem com problemas urológicos congênitos. Atuando em uma das principais instalações médicas e de pesquisa do país (Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Hospital Moinhos de Vento), Professor Tiago Rosito é  reconhecido como um dos mais importantes especialistas nacionais e internacionais em urologia reconstrutiva. 

Em nosso grupo de reconstrução urológica consideramos a qualidade de vida tão importante quanto a quantidade de vida.

O Programa de Sobrevivência ao Câncer da ProUro é um programa multidisciplinar único e muito necessário que aborda questões de qualidade de vida antes, durante e após a terapia do câncer.

As complicações da terapia do câncer podem ser graves e incluir disfunção sexual, perda urinária e infertilidade. Frequentemente, no esforço de prolongar a vida, essas possíveis complicações não são consideradas até que a terapia termine. Com nossa abordagem multidisciplinar, ajudamos os pacientes a fazer escolhas antes de iniciar a terapia do câncer que pode ajudá-los a evitar complicações graves. Quando ocorrem complicações da terapia, temos as mais recentes técnicas cirúrgicas e equipe de apoio disponível para resolvê-las.

Nossa equipe também tem especialização em cirurgias de preservação peniana e uretral que podem evitar a emasculação no tratamento de câncer genital.

Como resultado dos avanços na detecção e tratamento precoces, o número de pacientes que vivem muito além do diagnóstico de câncer aumentou muito e continuará a crescer no futuro previsível. A American Cancer Society estimou que, em 2012, havia 13,7 milhões de sobreviventes do câncer nos EUA e, em 2022, o número de sobreviventes se aproximará de 18 milhões. Além disso, o aumento da conscientização sobre os sintomas, a melhor tecnologia e a adesão aos protocolos de rastreamento ajudaram a aumentar o número de sobreviventes do câncer. As escolhas de qualidade de vida tornam-se cada vez mais importantes à medida que mais sobreviventes lidam com as complicações do tratamento do câncer.

Os danos ao trato geniturinário geralmente vêm do tratamento de cânceres da pelve e do retroperitônio (parte posterior do abdômen) - a saber, câncer colorretal, ginecológico e urológico. As complicações podem incluir incontinência de esforço masculina (perda de urina), fístulas retouretrais, estenoses uretrais, contraturas do colo da bexiga, mutilação genital e emasculação, estenoses uretéricas, desvio urinário e disfunção sexual - todos potencialmente devastadores e com alterações na vida do sobrevivente do câncer.

Nosso objetivo principal é ajudar nossos pacientes a fazerem escolhas que maximizem a qualidade de vida antes, durante e depois do tratamento do câncer.

A hipospádia é uma condição congênita (presente no nascimento) em que a uretra peniana não fecha adequadamente durante seu desenvolvimento. As crianças que nascem com hipospádia têm uma uretra que não se estende até o final da cabeça do pênis. Em vez disso, a uretra termina curta e no corpo do pênis. A maioria das uretras hipospádicas tem o orifício na parte inferior do pênis e não na ponta. No entanto, em alguns casos muito graves, a uretra termina no escroto ou atras dele.

A uretra é o tubo que transporta a urina da bexiga para o exterior do corpo. Também serve como canal pelo qual o sêmen é ejaculado.

Na maioria das vezes, a hipospádia é diagnosticada logo após o nascimento. Seu filho precisará de cirurgia para corrigir o defeito idealmente ao redor de 1 ano de idade. Dependendo da localização da abertura uretral, quanto mais próximo do escroto, mais difícil é sua reconstrução.

Que tipo de problemas os adultos que nasceram com hipospádia têm?

Muitos pacientes com hipospádia atingem a idade adulta e continuam a ter problemas para urinar ou infecções crônicas da urina. Os problemas comuns são estenose uretral, fístula uretral (orifício na pele), cabelo na uretra (de uma reconstrução anterior que usou pele com pelos), cálculos uretrais, infecções do trato urinário e dificuldades de fertilidade.
Pacientes que atingem a idade adulta com complicações de reparos cirúrgicos na infância, geralmente apresentam problemas complexos que requerem reparos complexos adicionais. Esses reparos geralmente requerem uma combinação de enxertos do revestimento interno da bochecha e retalhos cutâneos. Frequentemente, mais de uma cirurgia é necessária para reconstruir os pacientes adultos com hipospádia complexa, em particular porque a pele local ou confiável está ausente após cirurgias anteriores mal sucedidas na infância. É imprescindível a avaliação de um cirurgião com experiência nesta patologia durante todos os estágios do desenvolvimento masculino.

A espinha bífida é um defeito de nascença que envolve um fechamento incompleto da coluna vertebral e das membranas ao redor da medula espinhal. A localização mais comum é a parte inferior das costas. Problemas comuns associados à espinha bífida incluem problemas de controle da bexiga e / ou intestino, inchaço do ventrículo cerebral (hidrocefalia), medula espinhal presa, alergia ao látex e dificuldade de andar. Para ajudar a gerenciar todos esses problemas complexos, estabelecemos uma abordagem holística detalhada para cuidar.

A extrofia da bexiga (BE) é um problema congênito em que a bexiga não fecha. A bexiga aberta é exposta na parede abdominal. Os ossos pélvicos também são anormais e amplamente separados. A próstata e o pênis (epispádia) também são comumente formados de maneira anormal. A extrofia da bexiga é um defeito congênito raro e ocorre em um a cada 10.000 a 50.000 nascidos vivos. A reconstrução geralmente envolve o fechamento da bexiga e da parede abdominal, o reparo do pênis achatado e a prevenção do vazamento de urina. No momento do reparo do vazamento de urina, a bexiga pode ser aumentada por um pedaço do intestino, se necessário.

A bexiga pode ser reconstruída cirurgicamente com base no fato de toda a bexiga ou parte da bexiga ser removida cirurgicamente e se a uretra ou o colo da bexiga apresentam cicatrizes ou câncer. Se toda a bexiga for removida por causa do câncer, uma nova bexiga pode ser feita a partir do intestino delgado. Isso pode acontecer ao mesmo tempo que a cirurgia do câncer ou em um segundo momento. Para construir uma bexiga, 60 a 70 cm do intestino delgado são abertos e costurados em um saco esférico. A nova bexiga é então costurada na uretra. Enquanto a neo-bexiga está cicatrizando, a urina é tipicamente drenada por 2 cateteres vesicais e 2 stents no ureter.

Após 3 semanas, uma radiografia da bexiga é realizada para confirmar que ela está bem curada. Os cateteres são então removidos e o paciente é instruído sobre como urinar. A nova bexiga é apenas uma bolsa flexível de urina e, portanto, só pode ser esvaziada com o esforço dos músculos abdominais. Essas bolsas de intestino delgado são frequentemente chamadas de bolsas “Hautmann” ou “Studer”. Se parte da bexiga for removida, ela pode ser reconstruída aumentando a bexiga com o intestino delgado ou o cólon direito. Às vezes, a uretra ou o colo da bexiga apresentam cicatrizes graves ou há câncer na uretra. Nesses casos, um canal cateterizável do intestino também pode ser levado ao umbigo ou à parede abdominal. Este canal construído é denominado Indiana Pouch ou procedimento Mitrofanoff.

A curvatura congênita do pênis com ereção é normalmente chamada de “chordee”. O pênis normalmente se curva para baixo. Pacientes que apresentam curvatura do pênis ao longo da vida não apresentam dor durante a ereção. No entanto, ereções com curvaturas maiores que 15 graus podem dificultar a penetração durante a relação sexual, e algumas mulheres se queixam de desconforto ou dor devido à curvatura anormal.

O reparo de Chordee requer uma abordagem cirúrgica onde suturas permanentes são colocadas para endireitar o pênis ereto. A cirurgia ambulatorial geralmente leva uma hora. Os riscos para a qualidade da ereção são quase nulos. O sucesso do reparo do chordee chega a 95%.

Chordee não deve ser confundido com a doença de Peyronie.

O linfedema envolve o acúmulo de líquido na pele, tornando-a espessa e coriácea. Por causa da gravidade, o acúmulo de líquido geralmente é pior nas partes inferiores do corpo, como o escroto e as pernas. A quantidade de fluido que pode se acumular na pele genital pode ser considerável. Em casos graves, o linfedema genital pode ser doloroso e debilitante e pode dificultar a marcha e os movimentos.

O diagnóstico de linfedema genital geralmente requer a exclusão de outras causas possíveis para o inchaço genital, como insuficiência cardíaca congestiva ou câncer pélvico. Se nenhuma causa clara puder ser determinada e a quantidade de incômodo for alta, uma abordagem cirúrgica pode alcançar excelentes resultados funcionais e cosméticos. A pele genital muito espessa e pesada pode ser removida cirurgicamente e enxertada na pele do pênis e do escroto para desenterrá-la. Os resultados são normalmente excelentes e os pacientes podem alcançar bons resultados funcionais que podem melhorar o andar e a micção, bem como um pênis cosmético aceitável.

Quando a bexiga é removida devido a câncer ou trauma, o trato urinário precisa ser reconstruído para levar a urina do abdômen para fora do corpo. Isso é chamado derivação urinária.

Depois que a bexiga é removida ou ampliada, as opções para controlar a urina são:

Conduto ileal - um pedaço de intestino delgado costurado na pele de onde a urina sai constantemente e, portanto, requer um aparelho de ostomia “colado” na pele para coletar a urina.

Neobexiga ortotópica  - uma nova bolsa vesical criada a partir do intestino delgado, costurada na uretra (onde a urina é despejada para o exterior através da uretra).

Neobexiga heterotópica - onde uma bolsa de urina é criada fora do intestino, armazena a urina e é regularmente drenada para o exterior, passando periodicamente um cateter através da pele, para dentro da bolsa. A bolsa construída cirurgicamente mais comum por nosso grupo é o Conduto Ileal Continente

É uma bolsa continente para urina cateterizável. A bolsa de urina é feita de intestino - especificamente o íleo.

O íleo é reconfigurado em forma de U, utilizado para ampliar a bexiga ou para criação de um novo recipiente. Um flap desta própria alça de íleo é utilizada e reconfigurada para formação de um conduto/ tubo que será costurado na pele de maneira continente para que o paciente possa esvaziar a bexiga através do auto cateterismo.

Uma internação típica no hospital para cirurgia Conduto Ileal Continente é de 7 a 10 dias. Em pacientes idosos ou fracos, a internação pode ser mais prolongada.

Você receberá instruções quando tiver alta do hospital. Geralmente, você será instruído a irrigar a bolsa com solução salina 3 a 4 vezes ao dia para evitar o acúmulo de muco na bolsa e o entupimento dos tubos. As irrigações das bolsas geralmente começam 3 dias após a cirurgia.

No início, é importante manter a pele ao redor do seu estoma saudável. A capacidade da bolsa será inicialmente de cerca de 200 ml, portanto, você precisará passar o cateter a cada 2 horas durante o primeiro mês ou assim. Após 3 a 6 meses, a bolsa se estenderá para uma capacidade muito maior. Normalmente, a bolsa dilata até 500 ml ou mais, e a maioria das pessoas pode se autocateterizar a cada 4 a 6 horas e na hora de dormir. Portanto, ter uma bolsa Indiana criada é um investimento de tempo - tempo até que a bolsa se estique.

Os efeitos colaterais incluem:

Deficiência de B 12 - geralmente leva anos para se manifestar

Alta produção de muco - pode precisar de irrigações freqüentes da bolsa

Infecções do trato urinário - podem ser prevenidas por irrigações frequentes da bolsa e usando técnicas limpas no cateterismo

Incontinência - pode ocorrer se a bolsa transbordar ou se a válvula cecal ileal não for totalmente continente. O vazamento de urina do estoma ocorre com mais frequência nos primeiros meses após a cirurgia, até que a bolsa aumente de tamanho e um cronograma de cateterismo constante seja desenvolvido e seguido. Após o período inicial, o vazamento é muito incomum e, se ocorrer, geralmente é menor e à noite.

Tecido cicatricial dentro do estoma. Isso pode ocorrer em até 30% dos casos a longo prazo. A correção da “estenose estomacal” é geralmente uma cirurgia de pele fácil e rápida.

O Malone Antegrade Continence Enema ou MACE tem sido usado por décadas em crianças e adultos que têm dificuldade para evacuar ou que apresentam perda crônica de fezes (acidentes). Você também pode ouvir o procedimento conhecido como procedimento de Malone - nome do médico que popularizou o método.

O MACE funciona esvaziando o cólon das fezes usando água (semelhante a um enema) que é infundida por meio de um cateter (tubo) no cólon, em vez de por baixo. A água no cólon atua como um rio que empurra as fezes rio abaixo. Um MACE é particularmente útil para pessoas com tônus ​​retal fraco e não podem reter o conteúdo de um enema por baixo.

Acidentes com fezes ainda podem ocorrer, mas geralmente apenas durante a fase inicial, enquanto calculamos a quantidade correta de fluido e o momento das instilações de água. Ajustando a quantidade de irrigação e o tempo, você não deve evacuar novamente até a próxima vez que o enema for administrado. Isso geralmente é feito uma vez ao dia.

Normalmente, um cateter será deixado através da ostomia durante as primeiras 2 a 3 semanas após a cirurgia. A partir de 2 a 4 dias após a cirurgia, você será instruído a enxaguar diariamente com 100 ml de água corrente ou soro fisiológico. Após esse período, seu médico normalmente removerá o cateter e fará com que você comece a colocar um cateter no estoma (abertura) diariamente e enxágue com água ou soro fisiológico.

As quantidades variam, dependendo do seu tamanho, de 500 ml a 1000 ml. A maioria das irrigações ocorre uma vez ao dia; no entanto, algumas pessoas precisarão de duas irrigações por dia. As irrigações são feitas usando uma bolsa de fluxo de gravidade que se conecta ao seu cateter.

Nas primeiras duas semanas, as irrigações são administradas com uma seringa de 60 ml, que lhe será fornecida antes da alta hospitalar. Normalmente, uma vez por dia, instale 50 cc de água morna (temperatura corporal) da torneira ou soro fisiológico. Use uma seringa de 60 cc para mergulhar a água lentamente no cateter MACE. É recomendável que você se senta no vaso sanitário para o procedimento. Pode não haver resultados de fezes com as primeiras instilações de água que você fizer.

Os enemas serão aumentados a cada quatro dias em 50cc. O seu médico ou enfermeiro urologista dar-lhe-á o calendário.

Quando a quantidade atingir 200 cc, você pode usar um conjunto de enema para uma infusão mais fácil. Você será instruído sobre como preparar o tubo (enxágue-o com água) para que o ar não seja injetado no intestino, o que pode causar cólicas. O tubo possui uma braçadeira de rolo que regula a velocidade de infusão da água. A altura do saco também determinará a rapidez com que a água é infundida. Se ocorrer cólicas, diminua a velocidade da infusão e certifique-se de que a água não esteja fria.

A quantidade de fluido necessária para obter um bom resultado varia de paciente para paciente. A quantidade de fluido normalmente necessária para um bom resultado varia de 250 cc a 1000 cc. Podem ocorrer acidentes de fezes durante o ajuste das quantidades de enema.

- Passe o cateter 5 a 10 cm no estoma.
- Faça a infusão do fluido.
- Remova o cateter
- Limpe a área ao redor do estoma com água e sabão neutro e seque suavemente.
- O cateter pode ser reutilizado. Lave o cateter com água e sabão e deixe-o secar ao ar.
- Diagrama de Malone Antegrade Continence Enem

É melhor usar o MACE à mesma hora todos os dias. Escolha um horário que não seja apressado para você. Você precisará de aproximadamente 20-45 minutos. No início, as irrigações podem parecer difíceis de aplicar e encaixar na sua rotina diária. No entanto, à medida que você se torna mais confortável com o processo, ele se tornará uma rotina bastante simples. Você ainda pode ter que alterar sua dieta ou tomar medicamentos amaciantes de fezes.

E se a prisão de ventre não estiver melhorando ou eu ainda estiver com sujeira?

Adicionar 30 ml de óleo mineral ao MACE 20 minutos antes de cada irrigação pode ser útil. Outros aditivos que podem ser úteis são Miralax 17gm (uma tampinha) em 240 cc de água 20 minutos antes da irrigação ou 60 cc de glicerina em 60 cc de água.

Sim, as lesões do ureter ocorrem com mais frequência durante a remoção cirúrgica aberta do útero. A histerectomia radical para remoção de um útero canceroso é de longe a mais arriscada para lesão do ureter. Aqui, o risco de lesão é mais provável porque o tumor pode distorcer a anatomia e empurrar o ureter para uma posição anormal. A lesão do ureter também pode ocorrer durante a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia. Com a histerectomia vaginal pura, as lesões do ureter são extremamente incomuns.

- Reimplante de ureter
- Cirurgia Psoas Hitch
- Cirurgia de retalho de Boari
- Remendo de ureter ou interposição com o apêndice
- Ureter ileal
- Reparo termino-terminal ou com enxertos

Quando o ureter é lesado relativamente acima da bexiga (perto da junção onde a pelve encontra o abdômen), a quantidade de perda do ureter pode ser grande. A fim de preencher a lacuna do segmento lesado do ureter, dois métodos cirúrgicos são usados:

Libertar o ureter e esticá-lo e puxá-lo para baixo para chegar à bexiga
Liberando a bexiga e esticando-a em direção ao rim.

Um Psoas Hitch envolve esticar a bexiga em direção ao rim e prendê-la na posição, costurando-a ao músculo psoas.

Ao liberar e esticar a bexiga, às vezes ela se torna um pouco instável, causando micção frequente. Este é um efeito colateral temporário, mas geralmente leva meses para que a bexiga se estique até o normal. Se a micção frequente incomoda, tem remédio para acalmar a bexiga .

Outro possível efeito colateral da cirurgia de psoas hitch é a lesão do nervo genito-femoral. Isso ocorre muito raramente e geralmente apenas quando o ureter está preso ao nervo. A consequência dessa lesão nervosa causa  dormência da pele anterior da coxa. A dormência normalmente se resolve ou fica muito melhor com o tempo.

Após a cirurgia de psoas hitch, os pacientes precisam de um cateter de Foley na bexiga por 10-14 dias. Eles farão um raio-X da bexiga (cistograma) para confirmar que a bexiga cicatrizou antes que o cateter seja removido.

Um stent no ureter (cateter Duplo J) que foi colocado no momento da cirurgia precisará ser removido 3 a 6 semanas após a cirurgia. 

- Não dirigir por 2 semanas ou até que o cateter de Foley seja removido
- Sem levantamento de peso ou atividades extenuantes por 4 a 6 semanas

Os retalhos de Boari são usados ​​quando a lesão do ureter é alta no abdome e muito para cima para que um Psoas hitch o alcance.

A cirurgia com retalho de Boari envolve uma língua da parede da bexiga que é cortada do lado superior da bexiga e depois enrolada e costurada em um tubo. O tubo é puxado em direção ao rim para preencher o segmento ausente do ureter lesado.

Ao liberar e esticar a bexiga e enrolar um segmento dela em um tubo, a bexiga às vezes se torna um pouco instável, causando micção frequente. Frequentemente, a bexiga leva meses para se esticar até o normal. Se os efeitos colaterais urinários são incômodos, existe um bom remédio para acalmar a bexiga.

Após a cirurgia com retalho de Boari, os pacientes precisam de um cateter de Foley na bexiga por 10-14 dias. Um stent no ureter que foi colocado no momento da cirurgia precisará ser removido entre 3 e 6 semanas após a cirurgia .

- Não dirigir por 2 semanas ou até que o cateter de Foley seja removido
- Sem levantamento de peso ou atividades extenuantes por 4 a 6 semanas

Quando a porção média do ureter é lesada cirurgicamente, o ureter pode ser reparado costurando as duas pontas cortadas, desde que a distância entre elas seja inferior a 3 cm. No momento em que o ureter é costurado, um stent (Duplo J) também é colocado no ureter. O stent ajuda o ureter a cicatrizar. O stent é normalmente removido de 3 a 4 semanas após o reparo. Quando o ureter se encontra estreitado por uma distância mais longa é necessário a colocação de enxertos, normalmente de mucosa oral (bochecha) para sua reconstrução. Nos dias de hoje esta reconstrução é normalmente feita com cirurgia robótica.

O vazamento urinário masculino geralmente é consequência do câncer de próstata e da remoção da próstata.

O vazamento de urina pós-cirurgia prostática geralmente ocorre durante a atividade física ou esforço. Este tipo de perda de urina é denominado incontinência de “esforço”. É causada por uma válvula urinária defeituosa - também conhecida como “esfíncter”. Se o esfíncter (válvula) foi lesado durante a cirurgia de próstata e não fecha corretamente, uma pessoa pode vazar urina.

A função da válvula normalmente volta com o tempo e fazendo exercícios isométricos regulares dos músculos do assoalho pélvico. Esses exercícios musculares são chamados de “Kegels”. Seis meses após a cirurgia de próstata, a maior parte da função da válvula normalmente retornou. Pacientes que ainda apresentam vazamento 6 meses após a cirurgia de próstata podem considerar um reparo cirúrgico.

Slings:

Pacientes que estão perdendo menos de 250 ml de urina por dia - o que geralmente resulta em 4 ou menos absorventes por dia - são melhor atendidos por um procedimento de sling. A cirurgia de sling é realizada por meio de uma incisão na área entre o escroto e o ânus. Esta cirurgia dura cerca de uma hora e é ambulatorial. No paciente devidamente selecionado, as taxas de sucesso (melhora acentuada para quase seco) se aproximam de 80%. Os Slings  mais populares no mercado hoje são o Advance da Boston Scientific e o Virtue da Coloplast.

Esfíncter urinário artificial (AUS):

Pacientes com controle de urina muito pobre - precisando de mais de 4 absorventes por dia ou pullups - geralmente requerem um dispositivo de esfíncter urinário artificial (AUS).

Um AUS é um dispositivo mecânico implantado cirurgicamente, que pode abrir e fechar a uretra. Está totalmente oculto por baixo da pele. O esfíncter é o padrão ouro de dispositivos para controlar o vazamento de urina pós-cirurgia da próstata. Já existe há mais de 30 anos e possui índice de satisfação superior a 90%. Por ser um dispositivo mecânico, ele tem uma vida útil de 7 a 10 anos e precisará ser substituído periodicamente.

Um Mitrofanoff é um pequeno canal que conecta a bexiga à parte externa do corpo. Um cateter é usado para esvaziar a urina da bexiga através do canal e uma válvula de aba unidirecional é usada para manter o controle da urina.

Para criar um Mitrofanoff, o cirurgião fará um tubo estreito usando um pedaço de seu apêndice. Se você não tiver um apêndice, seu intestino delgado será usado ( Cirurgia de Monti). O tubo estreito é costurado à sua pele. A abertura é chamada de estoma e geralmente é colocada no umbigo, o que a torna bastante imperceptível.

Se o apêndice for curto ou o paciente for corpulento, o apêndice não alcançará o umbigo e será costurado na parte inferior direita do abdômen.

A outra extremidade do tubo estreito é conectada à bexiga (reservatório) usando uma técnica de tunelamento para criar uma válvula de aba.

A bexiga deve ter uma grande capacidade (geralmente 500 ml) e precisará armazenar a urina em baixas pressões. Se a bexiga for pequena, a capacidade da bexiga terá de ser aumentada remendando a bexiga com um pedaço do intestino. Esta cirurgia de correção da bexiga é feita ao mesmo tempo que a criação do Mitrofanoff.

O Mitrofanoff quase nunca é conectado a uma neobexiga feita de intestino, pois, com o tempo, a válvula flap pode parar de funcionar corretamente, causando vazamento de urina. Isso não ocorre quando o Mitrofanoff está conectado à bexiga nativa.

À medida que a bexiga se enche, a pressão da urina aumenta e ajuda a comprimir o canal do túnel. À medida que a pressão da bexiga aumenta, o canal em túnel fica comprimido contra a parede da bexiga, criando uma válvula unidirecional que evita o vazamento de urina. Para drenar a bexiga, um cateter é passado 4 a 5 vezes por dia através da válvula de aba unidirecional. Depois que a bexiga é drenada (geralmente leva alguns minutos), o cateter é removido.

Se você não conseguir esvaziar totalmente a sua bexiga por motivos de saúde, poderá precisar aprender a fazer um autocateterismo intermitente. Isso significa que você precisará empurrar um pequeno cateter através da uretra até a bexiga e drenar a urina. Se você for homem, isso significa passar um cateter pelo pênis. Isso é incômodo de se fazer, muitas vezes de maneira dolorida se você ainda tiver próstata. A passagem de um cateter pela próstata é o motivo pelo qual os pacientes se queixam de dor com o cateterismo. Se você for mulher, isso significa passar o cateter pela uretra, logo acima da vagina.

O autocateterismo é um procedimento limpo e não estéril. Portanto, basta lavar as mãos com água e sabão ou com um toalhete desinfetante para as mãos . Não há necessidade de usar luvas. Depois de lavar as mãos, limpe a cabeça do pênis com um pano esterilizado. Se você não for circuncidado, precisará primeiro puxar (retrair) o prepúcio. Se você não for circuncidado, sugerimos o uso de dois lenços umedecidos, um para o prepúcio e outro para a cabeça e a uretra.

A maneira mais fácil de realizar o autocateterismo em mulheres é sentar-se de costas no vaso sanitário. Fique de frente para a parede e isso manterá suas pernas bem afastadas para facilitar a passagem do cateter. Depois de lavar as mãos, limpe a uretra com dois lenços umedecidos. Com as pernas abertas, use dois dedos para limpar as dobras internas dos lábios. Limpe da frente para trás. Use um segundo lenço para limpar a abertura de saída da urina (a uretra), logo acima da abertura da vagina. Coloque o indicador esquerdo e o dedo indicador esquerdo na vagina. Em seguida, com a mão direita, passe o cateter logo acima dos dedos na linha média. Se você estiver tendo problemas para encontrar a uretra, coloque um pequeno espelho na frente da tigela de água no nível do assento do vaso sanitário. Desta forma, você pode cateterizar sob visão direta. Pode ser necessário usar o espelho nas primeiras vezes até se acostumar a saber onde está sua uretra. Certifique-se de usar um auto cateter feminino curto de 14 Fr. O cateter feminino é mais curto e rígido e, portanto, mais fácil de usar.

A bexiga neurogênica é uma condição que pode se desenvolver em homens e mulheres ou afetar crianças de ambos os sexos desde o nascimento, em que os nervos que governam o sistema urinário e sinalizam quando a urina deve ser retida ou liberada da bexiga não funcionam adequadamente e os pacientes perdem o controle da bexiga. A bexiga pode ficar hiperativa ou hipoativa, dependendo da origem do problema.

As pessoas podem desenvolver bexiga neurogênica após traumas, como lesão da medula espinhal ou doenças que afetam o sistema nervoso, diabetes, infecções agudas, problemas nervosos genéticos ou envenenamento por metais pesados. A principal causa congênita é a mielomeningocele, uma alteração do fechamento do tubo neural onde os nervos nascem expostos.

A bexiga neurogênica pode causar perda de urina, retenção de urina, danos aos minúsculos vasos sanguíneos do rim e infecção da bexiga ou dos ureteres.

Pessoas com bexiga hiperativa (OAB, frequentemente observada com derrames, doenças cerebrais e doença de Parkinson) podem ter frequência, urgência, incontinência e esvaziamento incompleto. A capacidade da bexiga pode diminuir porque raramente está cheia. Se a bexiga não for esvaziada completamente, a urina residual pode aumentar o risco de infecções do trato urinário.

Pacientes com bexiga hipoativa (comum em diabetes, poliomielite, sífilis, esclerose múltipla e cirurgia pélvica radical anterior) têm as características opostas. Os nervos que dizem ao cérebro que a bexiga está cheia e que é hora de urinar são interrompidos, então suas bexigas continuam a encher, mas os pacientes não conseguem urinar. Em certo ponto, a pressão da urina na bexiga supera a capacidade do músculo esfíncter de retê-la e a urina drena (como uma banheira transbordando).

Os sintomas da bexiga neurogênica podem incluir:

- Infecções do trato urinário
- Pedras nos rins
- Incontinencia urinaria
- Pequeno volume de urina durante a micção
- Frequência e urgência urinária; pingando urina
- Perda da sensação de plenitude da bexiga
- Diagnóstico de Bexiga Neurogênica

A bexiga neurogênica envolve o sistema nervoso e a bexiga, e os médicos realizam uma variedade de testes para determinar o estado de ambos. Os testes incluem:

- Estudos urodinâmicos para medir a pressão da bexiga, a capacidade da bexiga de reter a urina, a capacidade da bexiga, o fluxo de urina e o esvaziamento da bexiga
- Cistoscopia, um teste em que um telescópio é usado para examinar a bexiga e a uretra. A cistoscopia é usada para descartar cálculos renais ou danos à bexiga.
- Avaliação do sistema nervoso, realizada por neurologistas, que avaliam o sistema nervoso em pessoas com bexiga neurogênica por meio de exames de imagem como ressonância magnética e tomografia computadorizada.

A bexiga neurogênica é uma condição séria, mas quando monitorada de perto e tratada adequadamente, os pacientes podem experimentar melhorias significativas em sua qualidade de vida. Nossos médicos participam rotineiramente do manejo da bexiga neurogênica com o objetivo de preservar a função renal dos pacientes e mantê-los secos. Usando equipamentos e tecnologia de última geração, oferecemos aos pacientes um atendimento excelente e os monitoramos por um longo prazo.

Retreinamento da bexiga: Em pacientes com BH, os músculos da bexiga ficam condicionados ao esvaziamento rotineiro. O retreinamento da bexiga é uma forma não invasiva de treinar esses músculos e ajudar os pacientes a reter melhor a urina. Os exercícios de Kegel (contração dos músculos do assoalho pélvico) podem ajudar a inibir a vontade de urinar quando é difícil adiá-lo. A terapia muscular do assoalho pélvico às vezes é combinada com biofeedback, durante o qual um profissional de saúde ajuda os pacientes a aprender como adiar ou inibir a sensação de urgência e desejo de urinar.
Medicamentos: vários medicamentos que são eficazes, cobertos por seguro e geralmente bem tolerados funcionam muito bem no alívio dos sintomas da OAB. Uma combinação de medidas comportamentais e medicação funciona melhor do que sozinhas. Não existem medicamentos específicos para pacientes com bexiga hipoativa resultante de lesão nervosa.

Interstim: uma terapia chamada Interstim é normalmente reservada para pacientes que não são ajudados por terapia comportamental e medicamentos. Interstim é um pequeno marca-passo que envia impulsos ao nervo sacral, que controla a bexiga. As taxas de sucesso desse procedimento são impressionantes.

Cateterização: a cateterização, a inserção de um tubo fino através da uretra até a bexiga, é uma forma de os pacientes com bexiga hipoativa drenarem a bexiga. A terapia é denominada Cateterização intermitente limpa (CIC). Outro tipo de cateter, um cateter de Foley permanente, é colocado na bexiga por períodos prolongados e evita a distensão da bexiga drenando continuamente a urina para um coletor de cabeceira.

Esses tratamentos incluem o seguinte:

Para pacientes cuja bexiga e músculo do esfíncter não funcionam cooperativamente, os cirurgiões podem abrir o esfíncter e remover uma parte do músculo usando um procedimento chamado ressecção do esfíncter.

Esfíncteres artificiais são dispositivos mecânicos para pacientes com incontinência grave relacionada a atividades como tossir, correr, espirrar e levantar pesos. Esses dispositivos têm uma braçadeira que se ajusta ao redor da uretra, que normalmente está cheia e evita que a urina saia. O fluido do manguito pode ser esvaziado em outra parte do dispositivo, permitindo que o músculo esfincteriano relaxe e a urina passe.

A derivação urinária e o aumento da bexiga são procedimentos que desviam a urina ou aumentam a bexiga para ajudar a proteger os rins e manter os pacientes continentes.

 

Os cânceres de pênis e uretral são muito raros. O tratamento para esses tipos de câncer geralmente envolve a remoção de parte ou de toda a uretra ou do pênis. Essas cirurgias, embora prolonguem a vida, podem ser psicologicamente devastadoras.

A cirurgia de preservação peniana e uretral limita a quantidade de tecido removido e maximiza a preservação do tecido peniano sem comprometer o controle do câncer. O objetivo principal da cirurgia de preservação peniana é preservar ou recuperar tecido suficiente para permitir a micção em pé e / ou desempenho sexual. Outro objetivo é evitar a desfiguração e a qualidade de vida profundamente negativa, que são os efeitos colaterais da cirurgia de remoção da uretra e do pênis.

Para cânceres de estágio e grau inferior, os procedimentos de preservação peniana são:

- circuncisão (lesão confinada ao prepúcio)
- quimioterapia tópica (apenas para cânceres superficiais)
- ablação a laser
- radiação

Os métodos cirúrgicos de preservação peniana são:

- glande (cabeça do) pênis ressurgindo
- remoção parcial da glande do pênis (cabeça)
- remoção de toda a glande do pênis e reconstrução
- Cirurgia micrográfica e reconstrução de Mohs
- reconstrução do coto do pênis

A doença de Peyronie é caracterizada por uma placa, ou caroço duro, que se forma no tecido de ereção do pênis. A placa geralmente começa como uma inflamação que pode evoluir para um tecido fibroso.

A doença de Peyronie foi descrita pela primeira vez em 1743 por um cirurgião francês, François de la Peyronie. Foi classificado como uma forma de impotência. No entanto, agora a impotência é reconhecida como um fator associado à doença de Peyronie, mas nem sempre está presente.

Alguns pesquisadores acreditam que a doença de Peyronie se desenvolve após um trauma que causa sangramento dentro do pênis. Esse trauma pode explicar os casos agudos da doença de Peyronie, mas não explica por que a maioria dos casos se desenvolve lentamente ou o que causa a doença após nenhum evento traumático aparente.

Geralmente, quando a doença cura dentro de um ano ou mais, a placa não avança além da fase inflamatória inicial. No entanto, quando a doença dura anos, a placa frequentemente se torna um tecido duro e fibroso, e depósitos de cálcio podem se formar.

A placa na doença de Peyronie é benigna ou não cancerosa. A seguir estão os sintomas mais comuns da doença de Peyronie. No entanto, cada indivíduo pode experimentar sintomas de forma diferente. Os sintomas podem incluir:

A placa na parte superior da haste, que é a condição mais comum, faz com que o pênis se curve para cima.

A placa na parte inferior faz com que o pênis se curve para baixo.

Nos casos em que a placa se desenvolve na parte superior e inferior, pode ocorrer indentação e encurtamento do pênis.

Dor, curvatura e angústia emocional podem proibir a relação sexual.

Podem ocorrer ereções dolorosas.

O diagnóstico da doença de Peyronie geralmente é feito quando os homens procuram atendimento médico devido a ereções dolorosas e dificuldade de relações sexuais. Além de um histórico médico completo e exame físico, os procedimentos de diagnóstico para a doença de Peyronie podem incluir o seguinte:

Exame de ultrassom do pênis. Técnica de diagnóstico que usa ondas sonoras de alta frequência para criar uma imagem dos órgãos internos.

Exame com Doppler colorido. Um tipo de ultrassom que usa ondas sonoras para medir o fluxo de sangue através de um vaso sanguíneo; as ondas do fluxo sanguíneo são mostradas na tela de ultrassom (para avaliar a função erétil, anatomia e fluxo sanguíneo).

O tratamento específico para a doença de Peyronie será determinado pelo seu médico com base em:

- Sua idade, saúde geral e histórico médico
- Extensão da doença
- Sua tolerância a medicamentos, procedimentos ou terapias específicos
- Expectativas para o curso da doença
- Sua opinião ou preferência

Em geral, o objetivo do tratamento é manter o paciente com a doença de Peyronie sexualmente ativo. Fornecer educação sobre a doença e seu curso geralmente está incluído no plano de tratamento. Em alguns casos, o tratamento não é necessário, pois a doença de Peyronie geralmente ocorre de forma leve, que cura sem tratamento em seis a 15 meses. O tratamento pode incluir:

- Prescrição ou continuação de métodos paliativos.
- Vitamina E. Pequenos estudos relataram melhorias com a vitamina E oral prescrita por um médico; no entanto, estudos maiores controlados não foram concluídos para estabelecer a eficácia deste tratamento.
- Injeções de vários agentes químicos nas placas. Injeções de vários agentes químicos nas placas têm sido utilizadas em um pequeno número de pacientes e, por esse motivo, essa intervenção é considerada não comprovada; efeitos colaterais indesejados podem ocorrer.
- Terapia de radiação. Com esta abordagem de tratamento, a radiação visa a placa para reduzir a dor, mas não afeta a placa em si; efeitos colaterais indesejados ou agravamento da doença podem ocorrer.

A cirurgia está indicada naqueles pacientes em que a curvatura esteja impossibilitando a penetração e a relação sexual. Está indicada também nos pacientes com disfunção erétil severa refratária a tratamentos clínicos. Existem basicamente duas técnicas mais aceitas para a correção deste problema:

Plicatura peniana - Com a utilização de pontos absorvíveis se refaz a angulação peniana até um nível adequado para manter relações. Objetivo não é retificar completamente o pênis pois pode levar a encurtamento peniano. Existem basicamente duas técnicas que são utilizadas de maneiras distintas : Nesbitt e Baskin. A cirurgia em geral é ambulatorial e preferencialmente associada a postectomia/circuncisão.

Correção com a interposição de enxertos: Em pacientes com curvatura mais severa ou que não toleram o risco de encurtamento peniano se lança mão da incisão da placa e interposição de enxertos autólogos ( mucosa oral, fáscia) ou heterólogos como o SIS e pericárdio bovino. Cirurgia de maior complexidade e associada a complicações maiores como perda de sensibilidade e eventual piora das ereções.

Implante de prótese peniana: Em casos associados a disfunção erétil severa o peyronie pode ser corrigido com a fratura da placa e a associação de prótese peniana semi-rígida ou inflável.

O vazamento urinário masculino geralmente é consequência do câncer de próstata e da remoção da próstata.

O vazamento de urina pós-cirurgia geralmente ocorre durante a atividade física ou esforço. Este tipo de perda de urina é denominado incontinência de “esforço”. É causada por uma válvula urinária defeituosa - também conhecida como “esfíncter”. Se o esfíncter (válvula) foi lesado durante a cirurgia de próstata e não fecha corretamente, uma pessoa pode vazar urina.

A função da válvula normalmente volta com o tempo e fazendo exercícios isométricos regulares dos músculos do assoalho pélvico. Esses exercícios musculares são chamados de “Kegels”. Seis meses após a cirurgia de próstata, a maior parte da função da válvula normalmente retornou. Pacientes que ainda apresentam vazamento 6 meses após a cirurgia de próstata podem considerar um reparo cirúrgico.

Slings
Pacientes que estão perdendo menos de 250 ml de urina por dia - o que geralmente resulta em 4 ou menos absorventes por dia - são melhor atendidos por um procedimento de sling. A cirurgia de sling é realizada por meio de uma incisão na área entre o escroto e o ânus. No paciente devidamente selecionado, as taxas de sucesso (melhora acentuada para quase seco) se aproximam de 80%. 

Esfíncter urinário artificial (AUS)
Pacientes com controle de urina muito pobre - precisando de mais de 4 absorventes por dia ou modes - geralmente requerem um dispositivo de esfíncter urinário artificial (AUS).

Um AUS é um dispositivo mecânico implantado cirurgicamente, que pode abrir e fechar a uretra. Está totalmente oculto por baixo da pele. O esfíncter é o padrão ouro de dispositivos para controlar o vazamento de urina pós-cirurgia da próstata. Já existe há mais de 30 anos e possui índice de satisfação superior a 90%. Por ser um dispositivo mecânico, ele tem uma vida útil de 7 a 10 anos e precisará ser substituído periodicamente.

A disfunção erétil é um problema comum e afeta quase 30 milhões de homens apenas nos Estados Unidos.

Existem várias boas opções de tratamento disponíveis. Normalmente, a disfunção erétil mais grave envolve um tratamento mais invasivo.

- Medicamentos orais
- Dispositivo de ereção a vácuo (bomba de pênis)
- Supositórios inseridos por uretra
- Terapia de injeção peniana
- Implante Peniano

Um implante é um dispositivo mecânico implantado no pênis para permitir uma relação sexual com penetração. Os implantes penianos estão no mercado há quase 40 anos. Centenas de milhares de implantes penianos foram colocados ao longo dos anos. A satisfação do paciente e do parceiro a longo prazo é muito alta - bem mais de 90%.

Existem dois tipos de implantes - infláveis ​​e maleáveis.

O implante inflável mais comum é um implante de 3 peças preenchido com fluido. É projetado para produzir uma ereção com sensação natural e permite uma aparência flácida e “normal” quando não há sexo. As 3 peças são: um par de cilindros infláveis ​​(“tubos”) implantados no pênis, uma bomba no escroto e um reservatório de água colocado na parte inferior do abdômen. Quando você aperta a bomba várias vezes, a água do reservatório é transferida para os cilindros no pênis. Os cilindros no pênis são como as câmaras-de-ar de um pneu de bicicleta e podem ser bombeados até ficarem muito rígidos. O implante, no entanto, não pode ser inflado demais e romper. Depois de você e seu parceiro terem completado a relação sexual, você pode esvaziar o dispositivo pressionando o botão de desativação na bomba.

Um implante peniano maleável envolve um par de hastes fixas que são colocadas no pênis. O pênis é inclinado para baixo para urinar e para cima para fazer sexo. Ele não infla ou esvazia e permanece rígido o tempo todo. Por esse motivo, os implantes maleáveis ​​geralmente são oferecidos apenas para pessoas que têm função manual deficiente e não podem apertar uma bomba escrotal. Pessoas que normalmente se beneficiam de um implante maleável têm uma lesão da medula espinhal, doença de Parkinson avançada ou artrite reumatoide avançada.

O dispositivo está inteiramente contido no corpo e não pode ser visto de fora. Isso significa que se você estiver nu no banheiro público ou na academia, o dispositivo não poderá ser visto.

Um implante peniano oferece uma solução de longo prazo para relações sexuais com penetração. A vida útil mecânica de um implante é de 10 a 15 anos. Uma vez que o implante é ativado, você pode manter uma ereção pelo tempo que desejar. Você pode fazer sexo espontâneo sempre que quiser e manter a ejaculação e o orgasmo após a cirurgia de implante. O implante foi projetado para ser “natural” durante a relação sexual, tanto para você quanto para seu parceiro.

Qualquer cirurgia invasiva acarreta riscos de infecção, sangramento e desventuras cirúrgicas. A infecção é muito rara hoje porque os implantes são impregnados com antibióticos e as técnicas cirúrgicas melhoraram dramaticamente ao longo dos anos.

A fístula é uma conexão anormal entre dois sistemas de órgãos. Uma fístula próstata-retal é uma conexão anormal (orifício) entre a próstata e o reto que permite que a urina passe livremente para o reto e as fezes passem livremente para a próstata.

- Infecções crônicas do trato urinário
- Ar na urina
- Material particulado, ou seja, comida ou fezes na urina
- Vazamento de urina do reto ou fezes muito aquosas
- Dor pélvica e retal, muitas vezes dificultando a hora de sentar-se

As fístulas próstata-retais geralmente ocorrem como efeitos colaterais da terapia do câncer de próstata.

Cirurgia de próstata: após ou durante a cirurgia de câncer de próstata (aberta ou por laparoscopia robótica assistida), um orifício pode ser criado acidentalmente quando a próstata é dissecada cirurgicamente do reto. Esta é uma desventura cirúrgica. Se a lesão retal for reconhecida durante a cirurgia, muitas vezes pode ser corrigida no momento. No entanto, quando a lesão não é reconhecida inicialmente e só é reconhecida dias ou semanas depois, isso requer um reparo cirúrgico complexo.

Radiação da próstata: lesões no reto e na próstata geralmente ocorrem após implantes de sementes radioativas para câncer de próstata. O posicionamento correto das sementes pode ser complicado. As sementes podem ser colocadas muito perto da borda externa da próstata e do reto e, assim, a radiação “queima” o tecido, resultando em uma úlcera na próstata e no reto. Com o tempo, a úlcera pode abrir um orifício conectando os dois órgãos. Os danos da radiação continuam a piorar com o passar do tempo. Uma úlcera no reto pode ser muito dolorosa por causa de uma infecção crônica e pode dificultar o ato de sentar.

As pequenas fístulas que são apenas o resultado de uma aventura cirúrgica e nenhuma radioterapia ou crioterapia associada podem muitas vezes ser reparadas por um reparo de York Mason - um reparo de divisão retal da fístula onde uma incisão na pele é feita na prega glútea e profundamente no reto parede.

Outra opção é dilatar o ânus e, através do ânus, criar cirurgicamente uma aba deslizante da parede retal para cobrir o orifício (fístula).

Se a fístula for grande ou houver radiação associada, o reparo da fístula é muito difícil e complicado. Aqui, o reparo geralmente requer um retalho muscular da perna, transferido para a próstata para atuar como um patch. Se o buraco for grande, um pedaço de revestimento da parte interna da bochecha também é colhido e costurado na próstata.

As fístulas de radiação são as mais difíceis de reparar. O processo do início ao fim geralmente requer mais de uma cirurgia e um período de pelo menos 6 meses.

O tratamento geralmente requer separação fecal e de urina - uma colostomia ou ileostomia em alça para trazer as fezes para a pele. Isso requer o uso de um estoma ou bolsa de ostomia (aparelho) para coletar as fezes.

A reparação da fístula (orifício) requer um retalho muscular da perna ou nádega e, frequentemente, um enxerto da boca. Após a cirurgia, leva um ou dois meses para que todos os tubos sejam removidos.

Uma vez que a fístula esteja curada, um intervalo de 3 meses ou mais é permitido antes de retirar a ostomia (bolsa de fezes).

A fístula vesicovaginal é um orifício entre a bexiga e a vagina. Dependendo do tamanho do orifício, a urina será drenada continuamente para fora da vagina, exigindo vários pullups ou almofadas.

Nos EUA, a causa mais comum de FVV é a lesão da bexiga que ocorre durante uma histerectomia (remoção do útero). Lesões da bexiga ocorrem mais comumente durante histerectomias abdominais abertas, seguidas por histerectomias vaginais assistidas por laparoscopia. Lesões na bexiga durante uma histerectomia vaginal são muito incomuns.

A maioria das VVFs aparece alguns dias após a histerectomia. Inicialmente, o vazamento da vagina pode ser confundido com o fluido peritoneal que vaza do manguito vaginal.

O diagnóstico de VVF normalmente é feito no consultório, por meio da realização do que é chamado de “teste do absorvente”. Aqui, uma compressa de gaze é colocada na vagina. A bexiga é então preenchida por meio de um cateter com água tingida de azul. Uma gaze vaginal tingida de azul confirma uma FVV. Além do teste do absorvente, o urologista examina a bexiga e a vagina com um telescópio (cistoscópio) e realiza um exame pélvico. Cerca de 10% das vezes, além da VVF, também ocorre a fístula ureterovaginal - um orifício entre o ureter e a bexiga.

Como uma fístula ureterovaginal (UVF) é diagnosticada?
A UVF geralmente é diagnosticada por um urograma de TC da pelve. Se o ureter não for bem visualizado na TC, o corante pode ser injetado no ureter por meio de um telescópio colocado na bexiga. Um UVF também pode ser sugerido pelo “teste do absorvente” vaginal usado para diagnosticar uma FVV - aqui, a paciente recebe um medicamento oral que tinge a urina de vermelho alaranjado. Se a gaze vaginal ficar com uma coloração laranja-avermelhada, então um UVF normalmente também está presente.

A avaliação do ureter sempre faz parte da avaliação da VVF.

Uma vez que a inflamação diminuiu após a cirurgia de histerectomia, um reparo cirúrgico de VVF é seguro para ser realizado. Se a fístula ainda estiver inflamada e friável, a taxa de sucesso do reparo diminui. Por esse motivo, é importante aguardar algumas semanas antes de fazer o reparo. Esperar meses pela cirurgia é desnecessário e não melhora o sucesso.

Existem dois métodos principais de reparo da FVV por meio de cirurgia - um por meio da vagina e o outro por meio de uma incisão no abdômen.

A maioria das VVFs pode ser reparada por meio de uma incisão vaginal. Se o buraco for grande, uma almofada de gordura da lateral da vagina pode ser colhida e costurada como um remendo na fístula. Essa gordura é chamada de “retalho de Martius” e sua coleta requer uma incisão separada na lateral da vagina. Se a fístula também for o resultado de radiação pélvica, um músculo da perna pode ser girado para fora da perna e para dentro da vagina para atuar como um adesivo.

As fístulas muito altas na vagina e / ou próximas ao ureter na bexiga geralmente requerem uma abordagem abdominal porque o orifício pode ser difícil de alcançar através da vagina. Se o ureter estiver envolvido, pode ser necessário costurá-lo novamente à bexiga - o que é muito mais fácil de ser realizado através do abdômen. Se a VVF for reparada por meio de uma incisão abdominal, a fístula será fechada com sutura. A fístula também é remendada com uma almofada de gordura retirada do estômago.

A UVF geralmente é reparada cortando o ureter e costurando-o novamente na bexiga. Em casos selecionados, um stent (tubo de plástico) pode ser colocado através da bexiga até a extremidade cortada do ureter e no rim. Se este stent puder ser colocado, o UVF geralmente cicatriza sem a necessidade de uma grande cirurgia.

A uretra nos homens é o tubo que transporta a urina da bexiga para o exterior do corpo e também serve como canal pelo qual o sêmen é ejaculado.

A uretra anterior é a porção da uretra que vai da ponta do pênis até um pouco antes da próstata. A uretra posterior é a parte da uretra que passa pela próstata e pela válvula esfincteriana externa.

A localização relativa da uretra dentro do esponjoso (tecido erétil que envolve a uretra) muda ao longo das divisões da uretra. A localização anatômica do lúmen (cavidade uretral) em relação ao esponjoso é fundamental para selecionar o tipo de correção cirúrgica e determinar as incisões cirúrgicas internas por meio de um cistoscópio (telescópio para olhar na uretra).

Uma estenose uretral anterior é uma cicatriz do revestimento interno da uretra que também comumente se estende para o tecido erétil circundante (corpo esponjoso).

O tecido cicatricial (estenose) pode se contrair em todas as direções, encurtando o comprimento da uretra e estreitando o diâmetro da uretra. À medida que a uretra fica mais estreita, o jato de urina fica lento.

A maioria das estenoses uretrais atuais são o resultado de trauma contuso no períneo (a área entre as coxas do final da coluna vertebral até o osso púbico), como uma lesão por straddle, ou lesão uretral de instrumentação anterior por um médico ou enfermeira, ou um cateter permanente de Foley crônico.

As estenoses inflamatórias, como aquelas secundárias a doenças venéreas, como gonorreia ou clamídia, são muito raras atualmente. Nos EUA, a causa mais comum de estenoses inflamatórias é o líquen escleroso e atrófico (comumente conhecido como LSA), onde placas esbranquiçadas afetam a glande (cabeça do pênis), meato (abertura urinária) e prepúcio. Também é uma causa comum de fimose (infecção do prepúcio) e, portanto, frequentemente observada no momento da circuncisão em adultos. A LSA começa como uma inflamação da cabeça do pênis que estreita severamente a abertura uretral na ponta. A micção de alta pressão e a urina infectada se acumulam atrás do estreitamento e, em seguida, o estreitamento desce pela uretra. Com o tempo e a negligência, pode ocorrer uma estenose uretral muito longa. Essas restrições são difíceis de “consertar”.

À medida que o lúmen uretral (tubo) se estreita gradualmente, os pacientes começam a sofrer de fluxo urinário fraco, esforço para urinar, borrifação urinária, hesitação, esvaziamento incompleto, retenção urinária (incapaz de urinar) e gotejamento pós-urinar. Micção frequente e dolorosa também são queixas iniciais comuns.

Ao tocar, a uretra pode muitas vezes parecer firme na área onde estão os piores aspectos do tecido cicatricial do corpo esponjoso, que circunda a uretra. Uma massa sensível ao longo da uretra geralmente é um abscesso (bolsa de infecção ou pus).

Um teste em consultório que ajuda a diagnosticar uma estenose uretral é chamado de taxa de fluxo urinário. É uma grande máquina em forma de funil que, quando se urina nela, calcula o tempo de micção e a velocidade máxima com que a urina está saindo do pênis. As taxas de pico de fluxo urinário inferiores a 10 mililitros / segundo indicam um fluxo muito lento e, portanto, um bloqueio significativo do fluxo.

- Obstrução da saída da bexiga causada por próstata aumentada (frequentemente chamada de BPH)
- Contratura do colo da bexiga após cirurgia endoscópica da próstata (RTU) ou após prostatectomia simples ou radical (remoção da próstata)
- Câncer uretral - biópsia necessária para o diagnóstico
- Pólipo uretral

 

 

A uretrografia retrógrada (raio-X da uretra) e a uretrocistografia miccional (raio-X da bexiga e da uretra durante a micção) são os raios-X padrão ouro para avaliar o comprimento e localização da estenose e o significado funcional. As radiografias fornecem ao cirurgião um mapa da uretra e, assim, permitem que ele decida o melhor tratamento para uma cura potencial. O raio X envolve a colocação de um pequeno tubo na ponta do pênis e a injeção de contraste de raio X na uretra. A bexiga é então preenchida com contraste e o paciente é solicitado a levantar-se e urinar. Os raios X são tirados da uretra durante a micção.

Raio-X de estria uretral

A ultrassonografia é outro método de avaliação da uretra. É particularmente útil para obter imagens da uretra bulbar (a parte da uretra entre o escroto e o ânus). Aqui, uma gelatina estéril é injetada na uretra e uma sonda de ultrassom é colocada na pele ao mesmo tempo. Este procedimento leva apenas alguns minutos e é realizado no consultório.

Cistoscopia: um telescópio para olhar dentro da uretra é outra parte importante da avaliação. A cistoscopia é um complemento importante para os raios-X da uretra, pois permite uma visão da cor, localização real é uma medida mais precisa da rigidez da restrição. Um cistoscópio pediátrico também é frequentemente usado para examinar e através da estenose. O escopo pediátrico é muito estreito em largura e, portanto, muito útil para avaliar melhor o comprimento e a localização da estenose - especialmente quando outros resultados de imagem são ambíguos.

Calibração uretral: instrumentos de metal em série são frequentemente inseridos em série na uretra para determinar com precisão o calibre ou tamanho da uretra. Isso normalmente é feito no escritório e leva menos de alguns minutos para ser executado.

- Corrimento uretral.
- Infecção do trato urinário.
- Infecção e inflamação da bexiga.
- Prostatite (inflamação / infecção da próstata).
- Epididimite (inflamação / infecção do epidídimo; um sistema de dutos que armazenam os espermatozoides durante a maturação).
- Abscesso no tecido ao redor da uretra.
- Divertículo uretral (abertura anormal da bolsa na uretra) - que pode predispor à infecção crônica e formação de cálculos.
- Fístula uretrocutânea (um orifício na uretra que vai para a pele).
- Câncer de uretra - um terço da metade dos homens com câncer uretral têm história prévia de estenose.
- Pedras na bexiga (devido ao acúmulo crônico de urina e infecção).

 

O objetivo do gerenciamento de estenose é a cura e não apenas o controle temporário. A uretroplastia cirúrgica aberta (cirurgia de excisão de cicatriz) tem uma taxa de sucesso em longo prazo de aproximadamente 80 a 95 por cento e deve ser considerada o padrão ouro no qual todos os outros métodos são avaliados.

Em geral, a dilatação é apenas uma ferramenta de gerenciamento e não uma cura. Isso geralmente é reservado para pacientes que não são candidatos a uma intervenção cirúrgica mais invasiva.

Os métodos menos traumáticos e mais seguros são a dilatação em série do cateter ao longo de várias semanas ou a dilatação por balão.

A dilatação potencialmente cura apenas estenoses semelhantes a teias, com mínima ou nenhuma cicatriz no tecido circundante.

No geral, o sucesso a longo prazo é baixo e as taxas de recorrência altas.

A uretrotomia interna abrange todos os métodos de incisão cirúrgica ou ablação para abrir uma estenose que são realizados por meio de um telescópio colocado na uretra. Nenhuma incisão na pele é feita aqui.

Na melhor das hipóteses, o objetivo da uretrotomia é criar uma estenose de calibre maior que não obstrua a micção.

A uretrotomia é potencialmente curativa apenas para estenoses muito curtas (menos de 1 cm) que apresentam mínimo ou nenhum tecido de cicatriz uretral circundante.

Para estenoses na uretra bulbar com menos de 2 cm de comprimento, em um ano, as taxas de sucesso após a primeira uretrotomia são de 60 por cento e, em cinco anos, o sucesso cai na faixa de 26 a 14 por cento.

A repetição da uretrotomia normalmente tem zero% de sucesso a longo prazo.

A uretrotomia a laser parece atraente e melhoraria os resultados medíocres da uretrotomia com bisturi. No entanto, os resultados não são melhores do que as técnicas padrão.

Os efeitos colaterais da uretrotomia são potencialmente: obliteração do lúmen (cavidade), bem como hemorragia (sangramento intenso), sepse (uma reação séria à infecção em todo o corpo), incontinência (perda de urina) e uma disfunção erétil muito rara e transitória e dormência da glande, após uretrotomia.

Em geral, se você sentir dor mínima e não estiver tomando nenhum analgésico, você pode dirigir. Use o senso comum.

Recomendamos que você deixe de 3 a 4 semanas de folga do trabalho, especialmente se você faz trabalhos manuais ou levanta objetos pesados ​​para ganhar a vida. Em geral, é seguro voltar ao trabalho assim que o cateter for removido. No entanto, se você tiver um trabalho administrativo, provavelmente poderá retornar ao trabalho após 1 a 2 semanas. Sugerimos que você considere trabalhar menos dias na primeira semana de seu retorno ao trabalho.

O que é uretroplastia? “Urethro” (uretra) + “plastia” (para consertar) = para consertar a uretra.

Uretroplastia é a reconstrução cirúrgica aberta/robótica ou substituição da uretra estreita e cicatrizada. A uretroplastia é considerada o padrão ouro para reconstrução uretral com os melhores e mais duradouros resultados.

Antes de qualquer uretroplastia, a cicatriz deve estar estável e não mais se contrair. Assim, é preferível que a uretra não seja dilatada ou cortada por três meses antes da cirurgia definitiva planejada. Se o paciente com estenose entrar em retenção urinária antes da data da cirurgia, um tubo suprapúbico é normalmente colocado. Um tubo suprapúbico, também conhecido como tubo SP, é um pequeno tubo que é colocado através da pele e diretamente na bexiga. O tubo está tipicamente 2 a 3 cm acima do osso púbico.

Para estreitamentos curtos que envolvem a uretra bulbar (a parte da uretra sob o escroto e até a próstata), um segmento da uretra cicatrizada pode ser completamente extirpado e, em seguida, as duas extremidades cortadas da uretra são costuradas juntas.

Excisar um pequeno segmento da uretra e costurar as pontas normalmente tem os melhores resultados cirúrgicos de longo prazo - que se aproximam de 95%.

A excisão por estrangulamento não pode ser realizada na uretra peniana ou para estreitamentos longos da uretra bulbar, porque haverá duas muitas tensões, na tentativa de aproximar as duas pontas cortadas. A tensão na linha de sutura leva ao fracasso cirúrgico e, potencialmente, ao encurtamento e curvatura peniana.

Um enxerto é um pedaço de tecido que é transferido de uma parte do corpo para outra. Um enxerto não tem seu próprio suprimento de sangue, portanto, depende do suprimento de sangue do hospedeiro (para onde foi transferido) para sobreviver.

Os enxertos típicos usados ​​para reconstruir a uretra são colhidos da pele extra-genital ou do revestimento interno da boca. O enxerto de boca é conhecido como “enxerto bucal”.

Enxertos são usados ​​para reconstruir a uretra estreita, aumentando o tamanho da uretra, remendando-a, em vez de uma substituição total.

Os enxertos são altamente eficazes na uretra bulbar como uma técnica de onlay ou patch. O forro da bochecha é normalmente usado como enxerto de remendo porque é fácil e rápido de retirar, tem uma linha de sutura oculta, não contrai muito e pode resultar em taxas de sucesso duráveis ​​que se aproximam de 80-85%.

Os enxertos de pele usados ​​na reconstrução uretral podem encolher até 50 por cento e, portanto, resultar em taxas de sucesso mais baixas do que o enxerto bucal (oral). A pele peniana deve ser evitada como enxerto quando a pele peniana não é muito redundante ou elástica, ou quando o pênis é afetado por Líquen Escleroso (uma doença de pele).

Um retalho é uma transferência de tecido de uma parte do corpo para outra, onde o suprimento de sangue do doador permanece intacto. Em outras palavras, um retalho de pele peniana que é usado para reconstruir uma estenose uretral não depende da uretra cicatrizada para sua sobrevivência. O retalho de pele peniana é bom para reconstruir estreitamentos longos da uretra peniana. Os retalhos de pele peniana são versáteis e são usados ​​como um patch para os segmentos estreitos da uretra. As taxas de sucesso no curto prazo aproximam-se de 80-85%. Os flaps que são enrolados em um tubo têm uma taxa de falha de quase 50% - portanto, os flaps são reservados para remendos e não para substituição.

Retalhos de pele do escroto devem ser evitados na uretroplastia, pois sua taxa de complicações é alta e suas taxas de sucesso são baixas.

Para pacientes que falharam em uretroplastias anteriores ou onde a uretra e a pele local apresentam cicatrizes graves, geralmente é indicada uma uretroplastia estagiada. Aqui, a uretra cicatrizada é tipicamente excisada cirurgicamente e, em seu lugar, um enxerto bucal ou de pele é colocado. Essa uretra substituída é deixada aberta ao ar para cicatrizar nos próximos meses. Como o meato (buraco do xixi) geralmente é colocado na frente ou sob o escroto, esses pacientes precisam sentar-se para urinar por alguns meses. Uma vez que o enxerto está macio e bem curado, o paciente é submetido a uma segunda cirurgia ("encenada") para enrolar o enxerto em um tubo para reconstruir a uretra. Uma uretroplastia estagiada geralmente pode ter mais de duas etapas e requer mais de uma fase de enxerto. A uretroplastia encenada geralmente é reservada para as piores estenoses uretrais.

Uma opção é não reconstruir a uretra e, em vez disso, fazer um bypass para a urina. Aqui, a uretra é aberta sob o escroto e uma lâmina de pele é costurada na uretra. Assim, com a uretra bulbar costurada à pele, a urina pode sair facilmente. No entanto, o paciente precisará sentar para urinar. Esta é uma solução razoável para a uretra com cicatrizes graves em um paciente mais idoso.

A outra opção é usar uma combinação de retalho cutâneo peniano para a estenose uretral peniana e um enxerto bucal para a uretra bulbar sob o escroto para reconstruir a uretra estreitada.

Lesões uretrais ocorrem em até 10 por cento das fraturas pélvicas e são principalmente devido a acidentes com veículos motorizados em alta velocidade e acidentes industriais.

Lesões uretrais que ocorrem a partir de uma fratura pélvica não são realmente estenoses, mas sim lesões por distração - onde a uretra é arrancada na junção da próstata e da uretra membranosa ou na junção da uretra bulbar e da uretra membranosa. Normalmente, o espaço entre as extremidades rasgadas da uretra é de aproximadamente 2 cm.

Normalmente, a uretra não é reparada no momento da fratura da pelve - já que existem mais lesões fatais. Para desviar a urina, um tubo é normalmente colocado através da pele abdominal inferior e direto para a bexiga (conhecido como tubo suprapúbico). Depois que o paciente cicatriza da fratura pélvica, a uretra é reconstruída. Isso geralmente ocorre 3 ou mais meses após o acidente.

Embora os métodos de imagem mais recentes, incluindo ultrassom e ressonância magnética (MRI), às vezes sejam usados ​​para avaliação, o cistografia (raio-X da bexiga) e uretrografia retrógrado (corante injetado na uretra peniana) continuam sendo o padrão ouro para avaliar estenoses uretrais posteriores.

Além do estudo radiográfico, a visualização da estenose por cima e por baixo é importante. Isso é realizado com uma cistoscopia em consultório (telescópio) através da uretra peniana e através da bexiga.

Uretroplastia aberta em um estágio, onde o segmento cicatricial é excisado e as duas extremidades da uretra são costuradas juntas, é o padrão-ouro para o reparo de estenose uretral posterior. As taxas de sucesso de longo prazo se aproximam de 90 a 95 por cento.

Enxertos são raramente usados ​​devido ao suprimento insuficiente de sangue.

Os resultados das técnicas cirúrgicas minimamente invasivas (por meio de um telescópio) são geralmente muito pobres e devem ser considerados apenas uma medida temporária e nunca uma cura.

Uma vez que o tecido cicatrizado é removido, as duas extremidades da uretra podem ser unidas com base na elasticidade natural da uretra. Ao liberar a uretra de seus anexos subjacentes, a uretra é muito elástica e pode esticar até 70% do comprimento.

Ocasionalmente, a distância entre as extremidades da uretra é muito grande - e a uretra elástica não preencherá a lacuna. Nestes casos, um pequeno pedaço do osso púbico é removido. A remoção de parte do osso púbico dá à uretra um impulso direto para a próstata e, portanto, encurta a distância.

Antes de qualquer uretroplastia, a cicatriz deve estar estável e não mais se contrair. Assim, é preferível que a uretra não seja dilatada ou cortada por três meses antes da cirurgia definitiva planejada. Se o paciente com estenose entrar em retenção urinária antes da data da cirurgia, um tubo suprapúbico é normalmente colocado. Um tubo suprapúbico, também conhecido como tubo SP, é um pequeno tubo que é colocado através da pele e diretamente na bexiga. O tubo está tipicamente 2 a 3 cm acima do osso púbico.

Como na maioria das cirurgias, a dor é pior nas primeiras 12 horas e depois diminui gradualmente. Na manhã seguinte à cirurgia, você deve se sentir bastante confortável. A dor normalmente é apenas uma dor constante que dura alguns dias.

Se você experimentar se houver dor súbita no pênis, osso púbico ou abdômen inferior, isso é “espasmo da bexiga” ou dor do cateter. Esta não é a dor da sua cirurgia. Para tratar a dor de “espasmo na bexiga”, você pode tomar medicamentos que acalmam a bexiga, como Ditropan, Levsin ou Detrol.

O tempo da cirurgia varia porque cada cirurgia e paciente são únicos. Em geral, o procedimento dura três horas, mas pode variar de 2 a 5 horas, dependendo da gravidade do tecido cicatricial e da extensão da reconstrução.

Quase todos os pacientes recebem alta imediatamente após a cirurgia ou em 23 horas. Uma pequena porcentagem de pacientes pode ficar mais um dia sem ajuda em casa ou se precisar de uma longa distância para voltar de carro.

As ereções normalmente não prejudicam ou comprometem a cirurgia, pois a maioria das pessoas a perderá assim que sentir dor. No entanto, se as ereções continuam a acordá-lo ou causam muita dor, um medicamento pode ser prescrito para suprimir as ereções.

Você pode retomar os exercícios extenuantes 4 semanas após a cirurgia. Bicicleta e passeios a cavalo são altamente desencorajados.

Você pode começar assim que o cateter de Foley for removido. Se tiver novos problemas de ereção, informe o seu médico.

O ureter é o ducto que leva a urina entre o rim onde é produzida até a bexiga onde é armazenada até a micção. As estenoses ou estreitamentos ureterais podem ser primários ( congênitos ou de nascimento como a Estenose de Junção Ureteropélvica/ JUP) ou adquiridos ao longo da vida por trauma, cirurgias endourológicas para cálculos renais, neoplasias entre outros.

Raramente as causas primárias são diagnosticadas na vida adulta, sendo tipicamente manejadas cirurgicamente na infância através da pieloplastia. As causas secundárias são, usualmente, mais complexas por estarem associadas a lesões, infecções e processo cicatricial. A correção cirúrgica varia desde a plástica com enxertos por cirurgia robótica avançada até a substituição do ureter por segmentos do trato gastrointestinal.

O Professor Tiago Rosito é um pioneiro no Brasil no uso de métodos minimamente invasivos no manejo das estenoses ureterais, seja por laparoscopia convencional seja por uso da tecnologia robótica.