Cuando un paciente pierde una cantidad significativa de tejido genital debido a trauma, quemaduras o infección, la cirugía de reconstrucción genital puede ayudar a restaurar la anatomía y minimizar las cicatrices. Los órganos genitales son tradicionalmente difíciles de reconstruir y generalmente requieren una combinación de colgajos musculares, injertos de piel o incluso expansores de tejido, colocados bajo la piel. La reconstrucción del tracto urinario implica la reconstrucción de las estructuras que almacenan o transportan la orina, a saber, la vejiga, la uretra y el uréter.

La reconstrucción de la vejiga generalmente implica aumentar el tamaño de la vejiga con una porción del intestino delgado o colon y luego llevar la orina a la piel a través de un canal construido quirúrgicamente que puede ser continente (conducto cateterizable/Mitrofanoff) o incontinente. Cuando la vejiga es completamente removida, podemos recrear una "nueva" vejiga con intestino delgado (neovejiga) de manera ortotópica recolocando en la uretra nativa o de manera heterotópica a través de un conducto abdominal (Pouch ileal).

La reconstrucción de la uretra implica una combinación de injertos de piel, injertos de mucosa oral y colgajos de piel y músculos, para aumentar el diámetro uretral para que la micción pueda ser restaurada a la normalidad.

La reconstrucción del uréter normalmente implica llenar el vacío del uréter ausente o enfermo, reemplazando el uréter por una vejiga alargada, un tubo vesical o un segmento del intestino delgado o apéndice, para actuar como una chimenea para transportar la orina a la vejiga.

La laparoscopia y la cirugía robótica son opciones adecuadas y mínimamente invasivas para la reconstrucción del uréter y la vejiga y ayudan a minimizar la hospitalización y el tiempo de recuperación general. La reconstrucción robótica es un campo en evolución y expansión, y en iPROURO tenemos el compromiso de usar las técnicas quirúrgicas más avanzadas. Prevemos que la mayor parte de las reconstrucciones urinarias abdominales se volverán menos invasivas, con el tiempo y nuestra experiencia creciente.

La urología reconstructiva es un campo en evolución; muchos de los procedimientos que comúnmente realizamos hoy no existían hace diez años. Abrazamos la innovación y la colaboración. Con una mentalidad reflexiva y abierta, nos esforzamos continuamente por mejorar y perfeccionar nuestros resultados funcionales y cosméticos.

 

Los defectos congénitos afectan el tracto urinario más comúnmente que cualquier otro sistema orgánico. Estas anomalías pueden afectar solo una porción, como la uretra (hipospadias), o pueden manifestarse como una constelación de problemas congénitos que involucran varios sistemas orgánicos. Las condiciones urológicas comunes que afectan múltiples órganos son: espina bífida (mielomeningocele), complejo extrofia-epispadias y malformaciones cloacales. Estas condiciones a menudo están acompañadas por problemas de larga data con el almacenamiento y/o vaciado de la vejiga y los intestinos, lo que puede afectar gravemente la vida social y la calidad general de una persona.

Debido a los avances recientes en los cuidados neonatales, pediátricos y quirúrgicos, muchos niños con enfermedades congénitas complejas son capaces de sobrevivir hasta la edad adulta, en comparación con las décadas anteriores. De hecho, más del 90% de los pacientes con espina bífida ahora pueden vivir hasta la edad adulta. Como el número total de niños con condiciones urológicas complejas que sobreviven hasta la edad adulta ha crecido drásticamente, la transición del cuidado de tales pacientes del urólogo pediátrico al urólogo adulto es una cuestión apremiante y urgente.

La mayoría de los pacientes pediátricos logran encontrar un nivel adecuado de tratamiento en un hospital pediátrico, pero los adultos con las mismas condiciones generalmente pierden el seguimiento y luchan por encontrar un cuidado de calidad. Los pacientes que no hacen la transición a los cuidados de adultos corren un riesgo mucho mayor de aumento de daños renales, infecciones urinarias, sepsis y cálculos, así como costos de salud drásticamente aumentados.

A medida que los niños con problemas congénitos urológicos se convierten en adultos, cuestiones de sexualidad, apariencia y función genital pospuberal, control urinario y fecal, fertilidad y embarazo se vuelven mucho más importantes para el paciente y se convierten en componentes importantes de una vida plena e independiente. Además, a medida que avanzan en la edad, los pacientes con anomalías congénitas urogenitales pueden desarrollar los problemas urológicos típicos relacionados con la edad, como disfunción eréctil, enfermedades de la próstata e incluso tumores de próstata, vejiga y riñón.

El Profesor Tiago Rosito presenta un perfil contemporáneo de manejo de estos pacientes, urólogo completo y capacitado para el cuidado completo desde la infancia hasta la vida adulta con el objetivo de maximizar la calidad de vida y la independencia para adultos que nacen con problemas urológicos congénitos. Actuando en una de las principales instalaciones médicas y de investigación del país (Hospital de Clínicas de Porto Alegre y Hospital Moinhos de Vento), el Profesor Tiago Rosito es reconocido como uno de los más importantes especialistas nacionales e internacionales en urología reconstructiva.

En nuestro grupo de reconstrucción urológica consideramos la calidad de vida tan importante como la cantidad de vida.

El Programa de Supervivencia al Cáncer de ProUro es un programa multidisciplinario único y muy necesario que aborda cuestiones de calidad de vida antes, durante y después de la terapia del cáncer.

Las complicaciones de la terapia del cáncer pueden ser graves e incluir disfunción sexual, pérdida urinaria e infertilidad. A menudo, en el esfuerzo de prolongar la vida, estas posibles complicaciones no son consideradas hasta que la terapia termina. Con nuestra aproximación multidisciplinaria, ayudamos a los pacientes a hacer elecciones antes de iniciar la terapia del cáncer que pueden ayudarlos a evitar complicaciones graves. Cuando ocurren complicaciones de la terapia, tenemos las más recientes técnicas quirúrgicas y equipo de apoyo disponible para resolverlas.

Nuestro equipo también tiene especialización en cirugías de preservación peniana y uretral que pueden evitar la emasculación en el tratamiento de cáncer genital.

Como resultado de los avances en la detección y tratamiento tempranos, el número de pacientes que viven mucho más allá del diagnóstico de cáncer ha aumentado mucho y continuará creciendo en el futuro previsible. La American Cancer Society estimó que, en 2012, había 13,7 millones de sobrevivientes de cáncer en los EE. UU. y, en 2022, el número de sobrevivientes se acercará a los 18 millones. Además, el aumento de la concienciación sobre los síntomas, la mejor tecnología y la adhesión a los protocolos de cribado han ayudado a aumentar el número de sobrevivientes de cáncer. Las elecciones de calidad de vida se vuelven cada vez más importantes a medida que más sobrevivientes lidian con las complicaciones del tratamiento del cáncer.

Los daños al tracto genitourinario generalmente vienen del tratamiento de cánceres de la pelvis y del retroperitoneo (parte posterior del abdomen) - a saber, cáncer colorrectal, ginecológico y urológico. Las complicaciones pueden incluir incontinencia de esfuerzo masculina (pérdida de orina), fístulas rectouretrales, estenosis uretrales, contracturas del cuello de la vejiga, mutilación genital y emasculación, estenosis ureterales, desviación urinaria y disfunción sexual - todos potencialmente devastadores y con alteraciones en la vida del sobreviviente de cáncer.

Nuestro objetivo principal es ayudar a nuestros pacientes a hacer elecciones que maximicen la calidad de vida antes, durante y después del tratamiento del cáncer.

La hipospadias es una condición congénita (presente al nacer) en la que la uretra peneana no se cierra adecuadamente durante su desarrollo. Los niños que nacen con hipospadias tienen una uretra que no se extiende hasta el final de la cabeza del pene. En cambio, la uretra termina corta y en el cuerpo del pene. La mayoría de las uretras hipospádicas tienen el orificio en la parte inferior del pene y no en la punta. Sin embargo, en algunos casos muy graves, la uretra termina en el escroto o detrás de él.

La uretra es el tubo que transporta la orina de la vejiga al exterior del cuerpo. También sirve como canal por el cual el semen es eyaculado.

La mayoría de las veces, la hipospadias es diagnosticada justo después del nacimiento. Su hijo necesitará cirugía para corregir el defecto idealmente alrededor de 1 año de edad. Dependiendo de la ubicación de la abertura uretral, cuanto más cerca del escroto, más difícil es su reconstrucción.

¿Qué tipo de problemas tienen los adultos que nacieron con hipospadias?

Muchos pacientes con hipospadias alcanzan la edad adulta y continúan teniendo problemas para orinar o infecciones crónicas de la orina. Los problemas comunes son estenosis uretral, fístula uretral (orificio en la piel), pelo en la uretra (de una reconstrucción anterior que usó piel con pelos), cálculos uretrales, infecciones del tracto urinario y dificultades de fertilidad.
Pacientes que alcanzan la edad adulta con complicaciones de reparos quirúrgicos en la infancia, generalmente presentan problemas complejos que requieren reparos complejos adicionales. Estos reparos generalmente requieren una combinación de injertos del revestimiento interno de la mejilla y colgajos cutáneos. Frecuentemente, más de una cirugía es necesaria para reconstruir los pacientes adultos con hipospadias compleja, en particular porque la piel local o confiable está ausente después de cirugías anteriores fallidas en la infancia. Es imprescindible la evaluación de un cirujano con experiencia en esta patología durante todas las etapas del desarrollo masculino.

La espina bífida es un defecto de nacimiento que implica un cierre incompleto de la columna vertebral y de las membranas alrededor de la médula espinal. La localización más común es la parte inferior de la espalda. Problemas comunes asociados a la espina bífida incluyen problemas de control de la vejiga y/o intestino, hinchazón del ventrículo cerebral (hidrocefalia), médula espinal atrapada, alergia al látex y dificultad para caminar. Para ayudar a manejar todos estos problemas complejos, hemos establecido un enfoque holístico detallado para el cuidado.

La extrofia de la vejiga (BE) es un problema congénito en el que la vejiga no se cierra. La vejiga abierta está expuesta en la pared abdominal. Los huesos pélvicos también son anormales y ampliamente separados. La próstata y el pene (epispadias) también se forman comúnmente de manera anormal. La extrofia de la vejiga es un defecto congénito raro y ocurre en uno de cada 10,000 a 50,000 nacidos vivos. La reconstrucción generalmente implica el cierre de la vejiga y de la pared abdominal, la reparación del pene aplanado y la prevención de la fuga de orina. En el momento de la reparación de la fuga de orina, la vejiga puede ser aumentada por un pedazo del intestino, si es necesario.

La vejiga puede ser reconstruida quirúrgicamente basándose en el hecho de que toda la vejiga o parte de la vejiga sea removida quirúrgicamente y si la uretra o el cuello de la vejiga presentan cicatrices o cáncer. Si toda la vejiga es removida debido al cáncer, una nueva vejiga puede ser creada a partir del intestino delgado. Esto puede ocurrir al mismo tiempo que la cirugía del cáncer o en un segundo momento. Para construir una vejiga, 60 a 70 cm del intestino delgado son abiertos y cosidos en un saco esférico. La nueva vejiga es entonces cosida a la uretra. Mientras la neovejiga está cicatrizando, la orina es típicamente drenada por 2 catéteres vesicales y 2 stents en el uréter.

Después de 3 semanas, se realiza una radiografía de la vejiga para confirmar que está bien curada. Los catéteres son entonces removidos y el paciente es instruido sobre cómo orinar. La nueva vejiga es solo una bolsa flexible de orina y, por lo tanto, solo puede ser vaciada con el esfuerzo de los músculos abdominales. Estas bolsas de intestino delgado son frecuentemente llamadas bolsas "Hautmann" o "Studer". Si parte de la vejiga es removida, puede ser reconstruida aumentando la vejiga con el intestino delgado o el colon derecho. A veces, la uretra o el cuello de la vejiga presentan cicatrices graves o hay cáncer en la uretra. En estos casos, un canal cateterizable del intestino también puede ser llevado al ombligo o a la pared abdominal. Este canal construido es denominado Indiana Pouch o procedimiento Mitrofanoff.

La curvatura congénita del pene con erección es normalmente llamada "chordee". El pene normalmente se curva hacia abajo. Pacientes que presentan curvatura del pene a lo largo de la vida no presentan dolor durante la erección. Sin embargo, erecciones con curvaturas mayores que 15 grados pueden dificultar la penetración durante la relación sexual, y algunas mujeres se quejan de incomodidad o dolor debido a la curvatura anormal.

La reparación de Chordee requiere un abordaje quirúrgico donde suturas permanentes son colocadas para enderezar el pene erecto. La cirugía ambulatoria generalmente lleva una hora. Los riesgos para la calidad de la erección son casi nulos. El éxito de la reparación del chordee alcanza el 95%.

Chordee no debe ser confundido con la enfermedad de Peyronie.

El linfedema involucra la acumulación de líquido en la piel, haciéndola gruesa y coriácea. Debido a la gravedad, la acumulación de líquido generalmente es peor en las partes inferiores del cuerpo, como el escroto y las piernas. La cantidad de líquido que puede acumularse en la piel genital puede ser considerable. En casos graves, el linfedema genital puede ser doloroso y debilitante y puede dificultar la marcha y los movimientos.

El diagnóstico de linfedema genital generalmente requiere la exclusión de otras causas posibles para la hinchazón genital, como insuficiencia cardíaca congestiva o cáncer pélvico. Si ninguna causa clara puede ser determinada y la cantidad de incomodidad es alta, un abordaje quirúrgico puede alcanzar excelentes resultados funcionales y cosméticos. La piel genital muy gruesa y pesada puede ser removida quirúrgicamente e injertada en la piel del pene y del escroto para desenterrarla. Los resultados son normalmente excelentes y los pacientes pueden alcanzar buenos resultados funcionales que pueden mejorar la marcha y la micción, así como un pene cosmético aceptable.

Cuando la vejiga es removida debido a cáncer o trauma, el tracto urinario necesita ser reconstruido para llevar la orina del abdomen al exterior del cuerpo. Esto es llamado derivación urinaria.

Después de que la vejiga es removida o ampliada, las opciones para controlar la orina son:

Conducto ileal - un pedazo de intestino delgado cosido en la piel de donde la orina sale constantemente y, por lo tanto, requiere un aparato de ostomía "pegado" en la piel para recolectar la orina.

Neovejiga ortotópica - una nueva bolsa vesical creada a partir del intestino delgado, cosida en la uretra (donde la orina es vertida al exterior a través de la uretra).

Neovejiga heterotópica - donde una bolsa de orina es creada fuera del intestino, almacena la orina y es regularmente drenada al exterior, pasando periódicamente un catéter a través de la piel, hacia la bolsa. La bolsa construida quirúrgicamente más común por nuestro grupo es el Conducto Ileal Continente

Es una bolsa continente para orina cateterizable. La bolsa de orina es hecha de intestino - específicamente el íleo.

El íleo es reconfigurado en forma de U, utilizado para ampliar la vejiga o para la creación de un nuevo recipiente. Un flap de esta propia asa de íleo es utilizada y reconfigurada para la formación de un conducto/ tubo que será cosido en la piel de manera continente para que el paciente pueda vaciar la vejiga a través del auto cateterismo.

Una hospitalización típica en el hospital para cirugía de Conducto Ileal Continente es de 7 a 10 días. En pacientes ancianos o débiles, la hospitalización puede ser más prolongada.

Usted recibirá instrucciones cuando tenga alta del hospital. Generalmente, usted será instruido a irrigar la bolsa con solución salina 3 a 4 veces al día para evitar la acumulación de moco en la bolsa y el taponamiento de los tubos. Las irrigaciones de las bolsas generalmente comienzan 3 días después de la cirugía.

Al principio, es importante mantener la piel alrededor de su estoma saludable. La capacidad de la bolsa será inicialmente de alrededor de 200 ml, por lo tanto, usted necesitará pasar el catéter cada 2 horas durante el primer mes o así. Después de 3 a 6 meses, la bolsa se extenderá para una capacidad mucho mayor. Normalmente, la bolsa dilata hasta 500 ml o más, y la mayoría de las personas pueden auto cateterizarse cada 4 a 6 horas y a la hora de dormir. Por lo tanto, tener una bolsa Indiana creada es una inversión de tiempo - tiempo hasta que la bolsa se estire.

Los efectos secundarios incluyen:

Deficiencia de B 12 - generalmente lleva años para manifestarse

Alta producción de moco - puede necesitar irrigaciones frecuentes de la bolsa

Infecciones del tracto urinario - pueden ser prevenidas por irrigaciones frecuentes de la bolsa y usando técnicas limpias en el cateterismo

Incontinencia - puede ocurrir si la bolsa se desborda o si la válvula cecal ileal no es totalmente continente. La fuga de orina del estoma ocurre con más frecuencia en los primeros meses después de la cirugía, hasta que la bolsa aumente de tamaño y un cronograma de cateterismo constante sea desarrollado y seguido. Después del período inicial, la fuga es muy inusual y, si ocurre, generalmente es menor y en la noche.

Tejido cicatricial dentro del estoma. Esto puede ocurrir en hasta 30% de los casos a largo plazo. La corrección de la "estenosis estomacal" es generalmente una cirugía de piel fácil y rápida.

El Malone Antegrade Continence Enema o MACE ha sido usado por décadas en niños y adultos que tienen dificultad para evacuar o que presentan pérdida crónica de heces (accidentes). Usted también puede escuchar el procedimiento conocido como procedimiento de Malone - nombre del médico que popularizó el método.

El MACE funciona vaciando el colon de heces usando agua (similar a un enema) que se infunde a través de un catéter (tubo) en el colon, en lugar de por debajo. El agua en el colon actúa como un río que empuja las heces río abajo. Un MACE es particularmente útil para personas con tono rectal débil y que no pueden retener el contenido de un enema por debajo.

Los accidentes con heces aún pueden ocurrir, pero generalmente solo durante la fase inicial, mientras calculamos la cantidad correcta de fluido y el momento de las instilaciones de agua. Ajustando la cantidad de irrigación y el tiempo, no deberías evacuar nuevamente hasta la próxima vez que se administre el enema. Esto generalmente se hace una vez al día.

Normalmente, un catéter se dejará a través de la ostomía durante las primeras 2 a 3 semanas después de la cirugía. A partir de 2 a 4 días después de la cirugía, se te indicará que enjuagues diariamente con 100 ml de agua corriente o solución salina. Después de este período, tu médico normalmente retirará el catéter y hará que comiences a colocar un catéter en el estoma (abertura) diariamente y enjuagues con agua o solución salina.

Las cantidades varían, dependiendo de tu tamaño, de 500 ml a 1000 ml. La mayoría de las irrigaciones ocurren una vez al día; sin embargo, algunas personas necesitarán dos irrigaciones por día. Las irrigaciones se hacen usando una bolsa de flujo por gravedad que se conecta a tu catéter.

En las primeras dos semanas, las irrigaciones se administran con una jeringa de 60 ml, que se te proporcionará antes del alta hospitalaria. Normalmente, una vez por día, instila 50 cc de agua tibia (temperatura corporal) del grifo o solución salina. Usa una jeringa de 60 cc para sumergir el agua lentamente en el catéter MACE. Se recomienda que te sientes en el inodoro para el procedimiento. Puede que no haya resultados de heces con las primeras instilaciones de agua que hagas.

Los enemas se aumentarán cada cuatro días en 50cc. Tu médico o enfermero urólogo te dará el calendario.

Cuando la cantidad alcance 200 cc, puedes usar un conjunto de enema para una infusión más fácil. Se te indicará cómo preparar el tubo (enjuágalo con agua) para que el aire no sea inyectado en el intestino, lo que puede causar cólicos. El tubo tiene una abrazadera de rodillo que regula la velocidad de infusión del agua. La altura de la bolsa también determinará la rapidez con que el agua se infunde. Si ocurren cólicos, disminuye la velocidad de la infusión y asegúrate de que el agua no esté fría.

La cantidad de fluido necesaria para obtener un buen resultado varía de paciente a paciente. La cantidad de fluido normalmente necesaria para un buen resultado varía de 250 cc a 1000 cc. Pueden ocurrir accidentes de heces durante el ajuste de las cantidades de enema.

- Pasa el catéter 5 a 10 cm en el estoma.
- Realiza la infusión del fluido.
- Retira el catéter
- Limpia el área alrededor del estoma con agua y jabón neutro y seca suavemente.
- El catéter puede ser reutilizado. Lava el catéter con agua y jabón y déjalo secar al aire.
- Diagrama de Malone Antegrade Continence Enema

Es mejor usar el MACE a la misma hora todos los días. Elige un horario que no sea apresurado para ti. Necesitarás aproximadamente 20-45 minutos. Al principio, las irrigaciones pueden parecer difíciles de aplicar y encajar en tu rutina diaria. Sin embargo, a medida que te sientas más cómodo con el proceso, se convertirá en una rutina bastante simple. Aún puedes tener que alterar tu dieta o tomar medicamentos ablandadores de heces.

¿Y si el estreñimiento no mejora o sigo teniendo suciedad?

Añadir 30 ml de aceite mineral al MACE 20 minutos antes de cada irrigación puede ser útil. Otros aditivos que pueden ser útiles son Miralax 17gm (una tapita) en 240 cc de agua 20 minutos antes de la irrigación o 60 cc de glicerina en 60 cc de agua.

Sí, las lesiones del uréter ocurren con más frecuencia durante la extracción quirúrgica abierta del útero. La histerectomía radical para la extracción de un útero canceroso es, con mucho, la más arriesgada para la lesión del uréter. Aquí, el riesgo de lesión es más probable porque el tumor puede distorsionar la anatomía y empujar el uréter a una posición anormal. La lesión del uréter también puede ocurrir durante la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia. Con la histerectomía vaginal pura, las lesiones del uréter son extremadamente inusuales.

- Reimplante de uréter
- Cirugía Psoas Hitch
- Cirugía de colgajo de Boari
- Parche de uréter o interposición con el apéndice
- Uréter ileal
- Reparación término-terminal o con injertos

Cuando el uréter está lesionado relativamente arriba de la vejiga (cerca de la unión donde la pelvis se encuentra con el abdomen), la cantidad de pérdida del uréter puede ser grande. Para llenar el vacío del segmento lesionado del uréter, se utilizan dos métodos quirúrgicos:

Liberar el uréter y estirarlo y tirarlo hacia abajo para llegar a la vejiga
Liberar la vejiga y estirarla hacia el riñón.

Un Psoas Hitch implica estirar la vejiga hacia el riñón y fijarla en posición, cosiéndola al músculo psoas.

Al liberar y estirar la vejiga, a veces se vuelve un poco inestable, causando micción frecuente. Este es un efecto secundario temporal, pero generalmente lleva meses para que la vejiga se estire hasta lo normal. Si la micción frecuente es molesta, hay medicamentos para calmar la vejiga.

Otro posible efecto secundario de la cirugía de Psoas Hitch es la lesión del nervio genitofemoral. Esto ocurre muy raramente y generalmente solo cuando el uréter está pegado al nervio. La consecuencia de esta lesión nerviosa causa entumecimiento de la piel anterior del muslo. El entumecimiento normalmente se resuelve o mejora mucho con el tiempo.

Después de la cirugía de Psoas Hitch, los pacientes necesitan un catéter de Foley en la vejiga durante 10-14 días. Harán una radiografía de la vejiga (cistograma) para confirmar que la vejiga ha cicatrizado antes de que se retire el catéter.

Un stent en el uréter (catéter Doble J) que se colocó en el momento de la cirugía necesitará ser retirado 3 a 6 semanas después de la cirugía.

- No conducir durante 2 semanas o hasta que se retire el catéter de Foley
- Sin levantar peso o actividades extenuantes durante 4 a 6 semanas

Los colgajos de Boari se utilizan cuando la lesión del uréter es alta en el abdomen y demasiado arriba para que un Psoas Hitch lo alcance.

La cirugía con colgajo de Boari implica una lengüeta de la pared de la vejiga que se corta del lado superior de la vejiga y luego se enrolla y se cose en un tubo. El tubo se tira hacia el riñón para llenar el segmento ausente del uréter lesionado.

Al liberar y estirar la vejiga y enrollar un segmento de ella en un tubo, la vejiga a veces se vuelve un poco inestable, causando micción frecuente. A menudo, la vejiga tarda meses en estirarse hasta lo normal. Si los efectos secundarios urinarios son molestos, existe un buen medicamento para calmar la vejiga.

Después de la cirugía con colgajo de Boari, los pacientes necesitan un catéter de Foley en la vejiga durante 10-14 días. Un stent en el uréter que se colocó en el momento de la cirugía necesitará ser retirado entre 3 y 6 semanas después de la cirugía.

- No conducir durante 2 semanas o hasta que se retire el catéter de Foley
- Sin levantar peso o actividades extenuantes durante 4 a 6 semanas

Cuando la porción media del uréter está lesionada quirúrgicamente, el uréter puede ser reparado cosiendo los dos extremos cortados, siempre que la distancia entre ellos sea inferior a 3 cm. En el momento en que el uréter se cose, también se coloca un stent (Doble J) en el uréter. El stent ayuda a que el uréter cicatrice. El stent normalmente se retira de 3 a 4 semanas después de la reparación. Cuando el uréter se encuentra estrechado por una distancia más larga, es necesario colocar injertos, normalmente de mucosa oral (mejilla) para su reconstrucción. Hoy en día, esta reconstrucción se realiza normalmente con cirugía robótica.

El escape urinario masculino generalmente es consecuencia del cáncer de próstata y la extracción de la próstata.

El escape de orina post-cirugía prostática generalmente ocurre durante la actividad física o el esfuerzo. Este tipo de pérdida de orina se denomina incontinencia de "esfuerzo". Es causada por una válvula urinaria defectuosa, también conocida como "esfínter". Si el esfínter (válvula) fue lesionado durante la cirugía de próstata y no cierra correctamente, una persona puede perder orina.

La función de la válvula normalmente regresa con el tiempo y haciendo ejercicios isométricos regulares de los músculos del suelo pélvico. Estos ejercicios musculares se llaman "Kegels". Seis meses después de la cirugía de próstata, la mayor parte de la función de la válvula normalmente ha regresado. Los pacientes que aún tienen fugas 6 meses después de la cirugía de próstata pueden considerar una reparación quirúrgica.

Slings:

Los pacientes que pierden menos de 250 ml de orina por día, lo que generalmente resulta en 4 o menos absorbentes por día, son mejor atendidos por un procedimiento de sling. La cirugía de sling se realiza mediante una incisión en el área entre el escroto y el ano. Esta cirugía dura aproximadamente una hora y es ambulatoria. En el paciente adecuadamente seleccionado, las tasas de éxito (mejora marcada para casi seco) se acercan al 80%. Los Slings más populares en el mercado hoy son el Advance de Boston Scientific y el Virtue de Coloplast.

Esfínter urinario artificial (AUS):

Los pacientes con control de orina muy pobre, que necesitan más de 4 absorbentes por día o pañales, generalmente requieren un dispositivo de esfínter urinario artificial (AUS).

Un AUS es un dispositivo mecánico implantado quirúrgicamente, que puede abrir y cerrar la uretra. Está completamente oculto debajo de la piel. El esfínter es el estándar de oro de dispositivos para controlar la pérdida de orina post-cirugía de próstata. Existe desde hace más de 30 años y tiene una tasa de satisfacción superior al 90%. Al ser un dispositivo mecánico, tiene una vida útil de 7 a 10 años y necesitará ser reemplazado periódicamente.

Un Mitrofanoff es un pequeño canal que conecta la vejiga con la parte externa del cuerpo. Se utiliza un catéter para vaciar la orina de la vejiga a través del canal y una válvula de una sola dirección se usa para mantener el control de la orina.

Para crear un Mitrofanoff, el cirujano hará un tubo estrecho usando un pedazo de su apéndice. Si no tiene un apéndice, se usará su intestino delgado (Cirugía de Monti). El tubo estrecho se cose a su piel. La abertura se llama estoma y generalmente se coloca en el ombligo, lo que la hace bastante imperceptible.

Si el apéndice es corto o el paciente es corpulento, el apéndice no alcanzará el ombligo y se coserá en la parte inferior derecha del abdomen.

El otro extremo del tubo estrecho se conecta a la vejiga (reservorio) usando una técnica de tunelización para crear una válvula de una sola dirección.

La vejiga debe tener una gran capacidad (generalmente 500 ml) y necesitará almacenar la orina a bajas presiones. Si la vejiga es pequeña, la capacidad de la vejiga tendrá que aumentarse remendando la vejiga con un pedazo del intestino. Esta cirugía de corrección de la vejiga se hace al mismo tiempo que la creación del Mitrofanoff.

El Mitrofanoff casi nunca se conecta a una neovejiga hecha de intestino, ya que, con el tiempo, la válvula puede dejar de funcionar correctamente, causando fugas de orina. Esto no ocurre cuando el Mitrofanoff está conectado a la vejiga nativa.

A medida que la vejiga se llena, la presión de la orina aumenta y ayuda a comprimir el canal del túnel. A medida que la presión de la vejiga aumenta, el canal en túnel se comprime contra la pared de la vejiga, creando una válvula unidireccional que evita fugas de orina. Para drenar la vejiga, se pasa un catéter 4 a 5 veces al día a través de la válvula de una sola dirección. Después de que la vejiga se drena (generalmente toma unos minutos), se retira el catéter.

Si no puede vaciar completamente su vejiga por razones de salud, es posible que necesite aprender a realizar un autocateterismo intermitente. Esto significa que necesitará insertar un pequeño catéter a través de la uretra hasta la vejiga y drenar la orina. Si es hombre, esto significa pasar un catéter por el pene. Esto es incómodo de hacer, a menudo doloroso si aún tiene próstata. La inserción de un catéter a través de la próstata es la razón por la que los pacientes se quejan de dolor con el cateterismo. Si es mujer, esto significa pasar el catéter por la uretra, justo encima de la vagina.

El autocateterismo es un procedimiento limpio y no estéril. Por lo tanto, basta con lavarse las manos con agua y jabón o con una toallita desinfectante para las manos. No es necesario usar guantes. Después de lavarse las manos, limpie la cabeza del pene con un paño esterilizado. Si no está circuncidado, primero deberá retraer el prepucio. Si no está circuncidado, sugerimos el uso de dos toallitas húmedas, una para el prepucio y otra para la cabeza y la uretra.

La manera más fácil de realizar el autocateterismo en mujeres es sentarse de espaldas al inodoro. Colóquese frente a la pared y esto mantendrá sus piernas bien separadas para facilitar la inserción del catéter. Después de lavarse las manos, limpie la uretra con dos toallitas húmedas. Con las piernas abiertas, use dos dedos para limpiar los pliegues internos de los labios. Limpie de adelante hacia atrás. Use una segunda toallita para limpiar la abertura de salida de la orina (la uretra), justo encima de la abertura de la vagina. Coloque el dedo índice izquierdo y el dedo medio izquierdo en la vagina. Luego, con la mano derecha, pase el catéter justo encima de los dedos en la línea media. Si tiene problemas para encontrar la uretra, coloque un pequeño espejo frente al recipiente de agua a nivel del asiento del inodoro. De esta manera, puede cateterizar bajo visión directa. Puede ser necesario usar el espejo las primeras veces hasta que se acostumbre a saber dónde está su uretra. Asegúrese de usar un catéter femenino corto de 14 Fr. El catéter femenino es más corto y rígido, por lo que es más fácil de usar.

La vejiga neurogénica es una condición que puede desarrollarse en hombres y mujeres o afectar a niños de ambos sexos desde el nacimiento, en la que los nervios que gobiernan el sistema urinario y señalan cuándo la orina debe retenerse o liberarse de la vejiga no funcionan adecuadamente y los pacientes pierden el control de la vejiga. La vejiga puede volverse hiperactiva o hipoactiva, dependiendo del origen del problema.

Las personas pueden desarrollar vejiga neurogénica después de traumas, como lesiones de la médula espinal o enfermedades que afectan el sistema nervioso, diabetes, infecciones agudas, problemas nerviosos genéticos o envenenamiento por metales pesados. La principal causa congénita es la mielomeningocele, una alteración del cierre del tubo neural donde los nervios nacen expuestos.

La vejiga neurogénica puede causar pérdida de orina, retención de orina, daño a los pequeños vasos sanguíneos del riñón e infección de la vejiga o los uréteres.

Las personas con vejiga hiperactiva (OAB, frecuentemente observada con derrames cerebrales, enfermedades cerebrales y enfermedad de Parkinson) pueden tener frecuencia, urgencia, incontinencia y vaciado incompleto. La capacidad de la vejiga puede disminuir porque rara vez está llena. Si la vejiga no se vacía completamente, la orina residual puede aumentar el riesgo de infecciones del tracto urinario.

Los pacientes con vejiga hipoactiva (común en diabetes, poliomielitis, sífilis, esclerosis múltiple y cirugía pélvica radical anterior) tienen las características opuestas. Los nervios que le dicen al cerebro que la vejiga está llena y que es hora de orinar se interrumpen, por lo que sus vejigas continúan llenándose, pero los pacientes no pueden orinar. En cierto punto, la presión de la orina en la vejiga supera la capacidad del músculo esfínter para retenerla y la orina drena (como una bañera que se desborda).

Los síntomas de la vejiga neurogénica pueden incluir:

- Infecciones del tracto urinario
- Piedras en los riñones
- Incontinencia urinaria
- Pequeño volumen de orina durante la micción
- Frecuencia y urgencia urinaria; goteo de orina
- Pérdida de la sensación de plenitud de la vejiga
- Diagnóstico de Vejiga Neurogénica

La vejiga neurogénica involucra el sistema nervioso y la vejiga, y los médicos realizan una variedad de pruebas para determinar el estado de ambos. Las pruebas incluyen:

- Estudios urodinámicos para medir la presión de la vejiga, la capacidad de la vejiga para retener la orina, la capacidad de la vejiga, el flujo de orina y el vaciado de la vejiga
- Cistoscopia, una prueba en la que se usa un telescopio para examinar la vejiga y la uretra. La cistoscopia se usa para descartar cálculos renales o daños a la vejiga.
- Evaluación del sistema nervioso, realizada por neurólogos, que evalúan el sistema nervioso en personas con vejiga neurogénica mediante imágenes como resonancia magnética y tomografía computarizada.

La vejiga neurogénica es una condición seria, pero cuando se monitorea de cerca y se trata adecuadamente, los pacientes pueden experimentar mejoras significativas en su calidad de vida. Nuestros médicos participan rutinariamente en el manejo de la vejiga neurogénica con el objetivo de preservar la función renal de los pacientes y mantenerlos secos. Usando equipos y tecnología de última generación, ofrecemos a los pacientes un cuidado excelente y los monitoreamos a largo plazo.

Reentrenamiento de la vejiga: En pacientes con BH, los músculos de la vejiga se condicionan al vaciado rutinario. El reentrenamiento de la vejiga es una forma no invasiva de entrenar estos músculos y ayudar a los pacientes a retener mejor la orina. Los ejercicios de Kegel (contracción de los músculos del suelo pélvico) pueden ayudar a inhibir la necesidad de orinar cuando es difícil posponerla. La terapia muscular del suelo pélvico a veces se combina con biofeedback, durante el cual un profesional de la salud ayuda a los pacientes a aprender cómo posponer o inhibir la sensación de urgencia y deseo de orinar.
Medicamentos: varios medicamentos que son efectivos, cubiertos por seguro y generalmente bien tolerados funcionan muy bien en el alivio de los síntomas de la OAB. Una combinación de medidas conductuales y medicación funciona mejor que solas. No existen medicamentos específicos para pacientes con vejiga hipoactiva resultante de daño nervioso.

Interstim: una terapia llamada Interstim está normalmente reservada para pacientes que no son ayudados por terapia conductual y medicamentos. Interstim es un pequeño marcapasos que envía impulsos al nervio sacral, que controla la vejiga. Las tasas de éxito de este procedimiento son impresionantes.

Cateterización: la cateterización, la inserción de un tubo delgado a través de la uretra hasta la vejiga, es una forma en que los pacientes con vejiga hipoactiva drenan la vejiga. La terapia se denomina Cateterización Intermitente Limpia (CIC). Otro tipo de catéter, un catéter de Foley permanente, se coloca en la vejiga por períodos prolongados y evita la distensión de la vejiga drenando continuamente la orina a un colector de cabecera.

Estos tratamientos incluyen lo siguiente:

Para pacientes cuya vejiga y músculo del esfínter no funcionan cooperativamente, los cirujanos pueden abrir el esfínter y remover una parte del músculo usando un procedimiento llamado resección del esfínter.

Esfínteres artificiales son dispositivos mecánicos para pacientes con incontinencia grave relacionada con actividades como toser, correr, estornudar y levantar pesos. Estos dispositivos tienen una banda que se ajusta alrededor de la uretra, que normalmente está llena y evita que la orina salga. El fluido de la banda puede vaciarse en otra parte del dispositivo, permitiendo que el músculo esfinteriano se relaje y la orina pase.

La derivación urinaria y el aumento de la vejiga son procedimientos que desvían la orina o aumentan la vejiga para ayudar a proteger los riñones y mantener a los pacientes continentes.

 

Los cánceres de pene y uretral son muy raros. El tratamiento para estos tipos de cáncer generalmente implica la remoción de parte o de toda la uretra o del pene. Estas cirugías, aunque prolongan la vida, pueden ser psicológicamente devastadoras.

La cirugía de preservación peneana y uretral limita la cantidad de tejido removido y maximiza la preservación del tejido peneano sin comprometer el control del cáncer. El objetivo principal de la cirugía de preservación peneana es preservar o recuperar suficiente tejido para permitir la micción de pie y/o el desempeño sexual. Otro objetivo es evitar la desfiguración y la calidad de vida profundamente negativa, que son los efectos secundarios de la cirugía de remoción de la uretra y el pene.

Para cánceres de etapa y grado inferior, los procedimientos de preservación peneana son:

- circuncisión (lesión confinada al prepucio)
- quimioterapia tópica (solo para cánceres superficiales)
- ablación láser
- radiación

Los métodos quirúrgicos de preservación peneana son:

- glande (cabeza del) pene resurgencia
- remoción parcial de la glande del pene (cabeza)
- remoción de toda la glande del pene y reconstrucción
- Cirugía micrográfica y reconstrucción de Mohs
- reconstrucción del muñón del pene

La enfermedad de Peyronie se caracteriza por una placa, o bulto duro, que se forma en el tejido de erección del pene. La placa generalmente comienza como una inflamación que puede evolucionar a un tejido fibroso.

La enfermedad de Peyronie fue descrita por primera vez en 1743 por un cirujano francés, François de la Peyronie. Fue clasificada como una forma de impotencia. Sin embargo, ahora la impotencia es reconocida como un factor asociado a la enfermedad de Peyronie, pero no siempre está presente.

Algunos investigadores creen que la enfermedad de Peyronie se desarrolla después de un trauma que causa sangrado dentro del pene. Este trauma puede explicar los casos agudos de la enfermedad de Peyronie, pero no explica por qué la mayoría de los casos se desarrollan lentamente o qué causa la enfermedad después de ningún evento traumático aparente.

Generalmente, cuando la enfermedad cura dentro de un año o más, la placa no avanza más allá de la fase inflamatoria inicial. Sin embargo, cuando la enfermedad dura años, la placa a menudo se convierte en un tejido duro y fibroso, y pueden formarse depósitos de calcio.

La placa en la enfermedad de Peyronie es benigna o no cancerosa. A continuación se presentan los síntomas más comunes de la enfermedad de Peyronie. Sin embargo, cada individuo puede experimentar síntomas de manera diferente. Los síntomas pueden incluir:

La placa en la parte superior del tallo, que es la condición más común, hace que el pene se curve hacia arriba.

La placa en la parte inferior hace que el pene se curve hacia abajo.

En los casos en que la placa se desarrolla en la parte superior e inferior, puede ocurrir indentación y acortamiento del pene.

Dolor, curvatura y angustia emocional pueden prohibir la relación sexual.

Pueden ocurrir erecciones dolorosas.

El diagnóstico de la enfermedad de Peyronie generalmente se realiza cuando los hombres buscan atención médica debido a erecciones dolorosas y dificultad para tener relaciones sexuales. Además de un historial médico completo y examen físico, los procedimientos de diagnóstico para la enfermedad de Peyronie pueden incluir lo siguiente:

Examen de ultrasonido del pene. Técnica de diagnóstico que usa ondas sonoras de alta frecuencia para crear una imagen de los órganos internos.

Examen con Doppler colorido. Un tipo de ultrasonido que usa ondas sonoras para medir el flujo de sangre a través de un vaso sanguíneo; las ondas del flujo sanguíneo se muestran en la pantalla de ultrasonido (para evaluar la función eréctil, anatomía y flujo sanguíneo).

El tratamiento específico para la enfermedad de Peyronie será determinado por su médico basado en:

- Su edad, salud general y historial médico
- Extensión de la enfermedad
- Su tolerancia a medicamentos, procedimientos o terapias específicos
- Expectativas para el curso de la enfermedad
- Su opinión o preferencia

En general, el objetivo del tratamiento es mantener al paciente con la enfermedad de Peyronie sexualmente activo. Proporcionar educación sobre la enfermedad y su curso generalmente está incluido en el plan de tratamiento. En algunos casos, el tratamiento no es necesario, ya que la enfermedad de Peyronie generalmente ocurre de forma leve, que cura sin tratamiento en seis a 15 meses. El tratamiento puede incluir:

- Prescripción o continuación de métodos paliativos.
- Vitamina E. Pequeños estudios han reportado mejorías con la vitamina E oral prescrita por un médico; sin embargo, estudios más grandes controlados no han sido concluidos para establecer la eficacia de este tratamiento.
- Inyecciones de varios agentes químicos en las placas. Inyecciones de varios agentes químicos en las placas han sido utilizadas en un pequeño número de pacientes y, por esta razón, esta intervención es considerada no comprobada; efectos secundarios no deseados pueden ocurrir.
- Terapia de radiación. Con este enfoque de tratamiento, la radiación apunta a la placa para reducir el dolor, pero no afecta la placa en sí; efectos secundarios no deseados o empeoramiento de la enfermedad pueden ocurrir.

La cirugía está indicada en aquellos pacientes en los que la curvatura esté imposibilitando la penetración y la relación sexual. También está indicada en pacientes con disfunción eréctil severa refractaria a tratamientos clínicos. Existen básicamente dos técnicas más aceptadas para la corrección de este problema:

Plicatura peneana - Con el uso de puntos absorbibles se rehace la angulación peneana hasta un nivel adecuado para mantener relaciones. El objetivo no es rectificar completamente el pene ya que puede llevar a un acortamiento peneano. Existen básicamente dos técnicas que se utilizan de maneras distintas: Nesbitt y Baskin. La cirugía en general es ambulatoria y preferentemente asociada a postectomía/circuncisión.

Corrección con la interposición de injertos: En pacientes con curvatura más severa o que no toleran el riesgo de acortamiento peneano, se recurre a la incisión de la placa y la interposición de injertos autólogos (mucosa oral, fascia) o heterólogos como el SIS y pericárdio bovino. Cirugía de mayor complejidad y asociada a complicaciones mayores como pérdida de sensibilidad y eventual empeoramiento de las erecciones.

Implante de prótesis peneana: En casos asociados a disfunción eréctil severa, el Peyronie puede corregirse con la fractura de la placa y la asociación de prótesis peneana semi-rígida o inflable.

La fuga urinaria masculina generalmente es consecuencia del cáncer de próstata y la remoción de la próstata.

La fuga de orina post-cirugía generalmente ocurre durante la actividad física o esfuerzo. Este tipo de pérdida de orina se denomina incontinencia de "esfuerzo". Es causada por una válvula urinaria defectuosa, también conocida como "esfínter". Si el esfínter (válvula) fue lesionado durante la cirugía de próstata y no cierra correctamente, una persona puede tener fugas de orina.

La función de la válvula normalmente regresa con el tiempo y haciendo ejercicios isométricos regulares de los músculos del suelo pélvico. Estos ejercicios musculares se llaman "Kegels". Seis meses después de la cirugía de próstata, la mayor parte de la función de la válvula normalmente regresa. Pacientes que aún presentan fugas 6 meses después de la cirugía de próstata pueden considerar una reparación quirúrgica.

Slings
Pacientes que están perdiendo menos de 250 ml de orina por día - lo que generalmente resulta en 4 o menos absorbentes por día - son mejor atendidos por un procedimiento de sling. La cirugía de sling se realiza mediante una incisión en el área entre el escroto y el ano. En el paciente adecuadamente seleccionado, las tasas de éxito (mejora notable para casi seco) se acercan al 80%. 

Esfínter urinario artificial (AUS)
Pacientes con control de orina muy pobre - necesitando más de 4 absorbentes por día o modas - generalmente requieren un dispositivo de esfínter urinario artificial (AUS).

Un AUS es un dispositivo mecánico implantado quirúrgicamente, que puede abrir y cerrar la uretra. Está totalmente oculto debajo de la piel. El esfínter es el estándar de oro de dispositivos para controlar la fuga de orina post-cirugía de la próstata. Ya existe hace más de 30 años y tiene un índice de satisfacción superior al 90%. Por ser un dispositivo mecánico, tiene una vida útil de 7 a 10 años y necesitará ser reemplazado periódicamente.

La disfunción eréctil es un problema común y afecta a casi 30 millones de hombres solo en los Estados Unidos.

Existen varias buenas opciones de tratamiento disponibles. Normalmente, la disfunción eréctil más grave involucra un tratamiento más invasivo.

- Medicamentos orales
- Dispositivo de erección al vacío (bomba de pene)
- Supositorios insertados por uretra
- Terapia de inyección peneana
- Implante Peneano

Un implante es un dispositivo mecánico implantado en el pene para permitir una relación sexual con penetración. Los implantes peneanos están en el mercado hace casi 40 años. Cientos de miles de implantes peneanos han sido colocados a lo largo de los años. La satisfacción del paciente y del compañero a largo plazo es muy alta - bien más del 90%.

Existen dos tipos de implantes - inflables y maleables.

El implante inflable más común es un implante de 3 piezas lleno de fluido. Está diseñado para producir una erección con sensación natural y permite una apariencia flácida y "normal" cuando no hay sexo. Las 3 piezas son: un par de cilindros inflables ("tubos") implantados en el pene, una bomba en el escroto y un reservorio de agua colocado en la parte inferior del abdomen. Cuando usted aprieta la bomba varias veces, el agua del reservorio es transferida a los cilindros en el pene. Los cilindros en el pene son como las cámaras de aire de un neumático de bicicleta y pueden ser bombeados hasta quedar muy rígidos. El implante, sin embargo, no puede ser inflado demasiado y romperse. Después de que usted y su compañero hayan completado la relación sexual, usted puede vaciar el dispositivo presionando el botón de desactivación en la bomba.

Un implante peneano maleable involucra un par de varillas fijas que son colocadas en el pene. El pene es inclinado hacia abajo para orinar y hacia arriba para hacer sexo. No infla o vacía y permanece rígido todo el tiempo. Por este motivo, los implantes maleables generalmente son ofrecidos solo para personas que tienen función manual deficiente y no pueden apretar una bomba escrotal. Personas que normalmente se benefician de un implante maleable tienen una lesión de la médula espinal, enfermedad de Parkinson avanzada o artritis reumatoide avanzada.

El dispositivo está enteramente contenido en el cuerpo y no puede ser visto desde afuera. Esto significa que si usted está desnudo en el baño público o en el gimnasio, el dispositivo no podrá ser visto.

Un implante peneano ofrece una solución de largo plazo para relaciones sexuales con penetración. La vida útil mecánica de un implante es de 10 a 15 años. Una vez que el implante es activado, usted puede mantener una erección por el tiempo que desee. Usted puede hacer sexo espontáneo siempre que quiera y mantener la eyaculación y el orgasmo después de la cirugía de implante. El implante fue diseñado para ser "natural" durante la relación sexual, tanto para usted como para su compañero.

Cualquier cirugía invasiva conlleva riesgos de infección, sangrado y desventuras quirúrgicas. La infección es muy rara hoy porque los implantes están impregnados con antibióticos y las técnicas quirúrgicas han mejorado dramáticamente a lo largo de los años.

La fístula es una conexión anormal entre dos sistemas de órganos. Una fístula próstato-rectal es una conexión anormal (orificio) entre la próstata y el recto que permite que la orina pase libremente al recto y las heces pasen libremente a la próstata.

- Infecciones crónicas del tracto urinario
- Aire en la orina
- Material particulado, es decir, comida o heces en la orina
- Fuga de orina del recto o heces muy acuosas
- Dolor pélvico y rectal, a menudo dificultando sentarse

Las fístulas prostato-rectales generalmente ocurren como efectos secundarios de la terapia del cáncer de próstata.

Cirugía de próstata: después o durante la cirugía de cáncer de próstata (abierta o por laparoscopia robótica asistida), un orificio puede ser creado accidentalmente cuando la próstata es disecada quirúrgicamente del recto. Esta es una desventura quirúrgica. Si la lesión rectal es reconocida durante la cirugía, a menudo puede ser corregida en el momento. Sin embargo, cuando la lesión no es reconocida inicialmente y solo es reconocida días o semanas después, esto requiere un reparo quirúrgico complejo.

Radiación de la próstata: lesiones en el recto y la próstata generalmente ocurren después de implantes de semillas radioactivas para cáncer de próstata. El posicionamiento correcto de las semillas puede ser complicado. Las semillas pueden ser colocadas muy cerca del borde externo de la próstata y del recto y, así, la radiación “quema” el tejido, resultando en una úlcera en la próstata y en el recto. Con el tiempo, la úlcera puede abrir un orificio conectando los dos órganos. Los daños de la radiación continúan a empeorar con el pasar del tiempo. Una úlcera en el recto puede ser muy dolorosa por causa de una infección crónica y puede dificultar el acto de sentarse.

Las pequeñas fístulas que son solo el resultado de una aventura quirúrgica y ninguna radioterapia o crioterapia asociada pueden muchas veces ser reparadas por un reparo de York Mason - un reparo de división rectal de la fístula donde una incisión en la piel es hecha en la pliegue glútea y profundamente en la pared rectal.

Otra opción es dilatar el ano y, a través del ano, crear quirúrgicamente una aleta deslizante de la pared rectal para cubrir el orificio (fístula).

Si la fístula es grande o hay radiación asociada, el reparo de la fístula es muy difícil y complicado. Aquí, el reparo generalmente requiere un colgajo muscular de la pierna, transferido a la próstata para actuar como un parche. Si el agujero es grande, un pedazo de revestimiento de la parte interna de la mejilla también es cosechado y cosido en la próstata.

Las fístulas de radiación son las más difíciles de reparar. El proceso del inicio al fin generalmente requiere más de una cirugía y un período de al menos 6 meses.

El tratamiento generalmente requiere separación fecal y de orina - una colostomía o ileostomía en asa para traer las heces a la piel. Esto requiere el uso de un estoma o bolsa de ostomía (aparato) para recolectar las heces.

El reparo de la fístula (orificio) requiere un colgajo muscular de la pierna o nalga y, frecuentemente, un injerto de la boca. Después de la cirugía, lleva uno o dos meses para que todos los tubos sean removidos.

Una vez que la fístula esté curada, un intervalo de 3 meses o más es permitido antes de retirar la ostomía (bolsa de heces).

La fístula vesicovaginal es un orificio entre la vejiga y la vagina. Dependiendo del tamaño del orificio, la orina será drenada continuamente hacia fuera de la vagina, requiriendo varios pullups o almohadillas.

En los EUA, la causa más común de FVV es la lesión de la vejiga que ocurre durante una histerectomía (remoción del útero). Lesiones de la vejiga ocurren más comúnmente durante histerectomías abdominales abiertas, seguidas por histerectomías vaginales asistidas por laparoscopia. Lesiones en la vejiga durante una histerectomía vaginal son muy inusuales.

La mayoría de las FVV aparecen algunos días después de la histerectomía. Inicialmente, el escape de la vagina puede ser confundido con el fluido peritoneal que escapa del manguito vaginal.

El diagnóstico de FVV normalmente es hecho en el consultorio, mediante la realización de lo que es llamado “prueba del absorbente”. Aquí, una compresa de gasa es colocada en la vagina. La vejiga es entonces llenada mediante un catéter con agua teñida de azul. Una gasa vaginal teñida de azul confirma una FVV. Además de la prueba del absorbente, el urólogo examina la vejiga y la vagina con un telescopio (cistoscopio) y realiza un examen pélvico. Cerca de 10% de las veces, además de la FVV, también ocurre la fístula ureterovaginal - un orificio entre el uréter y la vejiga.

¿Cómo se diagnostica una fístula ureterovaginal (FUV)?
La FUV generalmente es diagnosticada por un urograma de TC de la pelvis. Si el uréter no es bien visualizado en la TC, el tinte puede ser inyectado en el uréter mediante un telescopio colocado en la vejiga. Una FUV también puede ser sugerida por la “prueba del absorbente” vaginal usada para diagnosticar una FVV - aquí, la paciente recibe un medicamento oral que tiñe la orina de rojo anaranjado. Si la gasa vaginal queda con una coloración naranja-rojiza, entonces una FUV normalmente también está presente.

La evaluación del uréter siempre es parte de la evaluación de la FVV.

Una vez que la inflamación disminuye después de la cirugía de histerectomía, un reparo quirúrgico de FVV es seguro para ser realizado. Si la fístula aún está inflamada y frágil, la tasa de éxito del reparo disminuye. Por ese motivo, es importante esperar algunas semanas antes de hacer el reparo. Esperar meses por la cirugía es innecesario y no mejora el éxito.

Existen dos métodos principales de reparo de la FVV mediante cirugía - uno mediante la vagina y el otro mediante una incisión en el abdomen.

La mayoría de las FVV pueden ser reparadas mediante una incisión vaginal. Si el agujero es grande, una almohadilla de grasa del lateral de la vagina puede ser cosechada y cosida como un remiendo en la fístula. Esa grasa es llamada “colgajo de Martius” y su cosecha requiere una incisión separada en el lateral de la vagina. Si la fístula también es el resultado de radiación pélvica, un músculo de la pierna puede ser girado hacia fuera de la pierna y hacia dentro de la vagina para actuar como un adhesivo.

Las fístulas muy altas en la vagina y / o próximas al uréter en la vejiga generalmente requieren un abordaje abdominal porque el orificio puede ser difícil de alcanzar a través de la vagina. Si el uréter está involucrado, puede ser necesario coserlo nuevamente a la vejiga - lo que es mucho más fácil de ser realizado a través del abdomen. Si la FVV es reparada mediante una incisión abdominal, la fístula será cerrada con sutura. La fístula también es remendada con una almohadilla de grasa retirada del estómago.

La FUV generalmente es reparada cortando el uréter y cosiéndolo nuevamente en la vejiga. En casos seleccionados, un stent (tubo de plástico) puede ser colocado a través de la vejiga hasta la extremidad cortada del uréter y en el riñón. Si este stent puede ser colocado, la FUV generalmente cicatriza sin la necesidad de una gran cirugía.

La uretra en los hombres es el tubo que transporta la orina de la vejiga hacia el exterior del cuerpo y también sirve como canal por el cual el semen es eyaculado.

La uretra anterior es la porción de la uretra que va de la punta del pene hasta un poco antes de la próstata. La uretra posterior es la parte de la uretra que pasa por la próstata y por la válvula esfinteriana externa.

La localización relativa de la uretra dentro del esponjoso (tejido eréctil que envuelve la uretra) cambia a lo largo de las divisiones de la uretra. La localización anatómica del lumen (cavidad uretral) en relación al esponjoso es fundamental para seleccionar el tipo de corrección quirúrgica y determinar las incisiones quirúrgicas internas mediante un cistoscopio (telescopio para mirar en la uretra).

Una estenosis uretral anterior es una cicatriz del revestimiento interno de la uretra que también comúnmente se extiende hacia el tejido eréctil circundante (cuerpo esponjoso).

El tejido cicatricial (estenosis) puede contraerse en todas las direcciones, acortando el largo de la uretra y estrechando el diámetro de la uretra. A medida que la uretra se estrecha, el chorro de orina se vuelve lento.

La mayoría de las estenosis uretrales actuales son el resultado de trauma contuso en el perineo (el área entre los muslos del final de la columna vertebral hasta el hueso púbico), como una lesión por montar, o lesión uretral de instrumentación anterior por un médico o enfermera, o un catéter permanente de Foley crónico.

Las estenosis inflamatorias, como aquellas secundarias a enfermedades venéreas, como gonorrea o clamidia, son muy raras actualmente. En los EUA, la causa más común de estenosis inflamatorias es el liquen escleroso y atrófico (comúnmente conocido como LSA), donde placas blanquecinas afectan el glande (cabeza del pene), meato (abertura urinaria) y prepucio. También es una causa común de fimosis (infección del prepucio) y, por lo tanto, frecuentemente observada en el momento de la circuncisión en adultos. El LSA comienza como una inflamación de la cabeza del pene que estrecha severamente la abertura uretral en la punta. La micción de alta presión y la orina infectada se acumulan detrás del estrechamiento y, luego, el estrechamiento desciende por la uretra. Con el tiempo y la negligencia, puede ocurrir una estenosis uretral muy larga. Estas restricciones son difíciles de “arreglar”.

A medida que el lumen uretral (tubo) se estrecha gradualmente, los pacientes comienzan a sufrir de flujo urinario débil, esfuerzo para orinar, salpicadura urinaria, hesitación, vaciado incompleto, retención urinaria (incapacidad de orinar) y goteo post-orinar. Micción frecuente y dolorosa también son quejas iniciales comunes.

Al tocar, la uretra puede muchas veces parecer firme en el área donde están los peores aspectos del tejido cicatricial del cuerpo esponjoso, que circunda la uretra. Una masa sensible a lo largo de la uretra generalmente es un absceso (bolsa de infección o pus).

Una prueba en consultorio que ayuda a diagnosticar una estenosis uretral es llamada tasa de flujo urinario. Es una gran máquina en forma de embudo que, cuando se orina en ella, calcula el tiempo de micción y la velocidad máxima con que la orina está saliendo del pene. Las tasas de pico de flujo urinario inferiores a 10 mililitros / segundo indican un flujo muy lento y, por lo tanto, un bloqueo significativo del flujo.

- Obstrucción de la salida de la vejiga causada por próstata aumentada (frecuentemente llamada BPH)
- Contractura del cuello de la vejiga después de cirugía endoscópica de la próstata (RTU) o después de prostatectomía simple o radical (remoción de la próstata)
- Cáncer uretral - biopsia necesaria para el diagnóstico
- Pólipo uretral

 

 

La uretrografía retrógrada (rayos X de la uretra) y la uretrocistografía miccional (rayos X de la vejiga y la uretra durante la micción) son los rayos X estándar de oro para evaluar el largo y localización de la estenosis y el significado funcional. Las radiografías proveen al cirujano un mapa de la uretra y, así, permiten que él decida el mejor tratamiento para una cura potencial. El rayo X involucra la colocación de un pequeño tubo en la punta del pene y la inyección de contraste de rayos X en la uretra. La vejiga es entonces llenada con contraste y el paciente es solicitado a levantarse y orinar. Los rayos X son tomados de la uretra durante la micción.

Rayos X de estria uretral

La ultrasonografía es otro método de evaluación de la uretra. Es particularmente útil para obtener imágenes de la uretra bulbar (la parte de la uretra entre el escroto y el ano). Aquí, una gelatina estéril es inyectada en la uretra y una sonda de ultrasonido es colocada en la piel al mismo tiempo. Este procedimiento lleva solo algunos minutos y es realizado en el consultorio.

Cistoscopia: un telescopio para mirar dentro de la uretra es otra parte importante de la evaluación. La cistoscopia es un complemento importante para los rayos X de la uretra, ya que permite una visión del color, localización real es una medida más precisa de la rigidez de la restricción. Un cistoscopio pediátrico también es frecuentemente usado para examinar y a través de la estenosis. El alcance pediátrico es muy estrecho en ancho y, por lo tanto, muy útil para evaluar mejor el largo y la localización de la estenosis - especialmente cuando otros resultados de imagen son ambiguos.

Calibración uretral: instrumentos de metal en serie son frecuentemente insertados en serie en la uretra para determinar con precisión el calibre o tamaño de la uretra. Esto normalmente es hecho en la oficina y lleva menos de algunos minutos para ser ejecutado.

- Descarga uretral.
- Infección del tracto urinario.
- Infección e inflamación de la vejiga.
- Prostatitis (inflamación / infección de la próstata).
- Epididimitis (inflamación / infección del epidídimo; un sistema de conductos que almacenan los espermatozoides durante la maduración).
- Absceso en el tejido alrededor de la uretra.
- Divertículo uretral (abertura anormal de la bolsa en la uretra) - que puede predisponer a la infección crónica y formación de cálculos.
- Fístula uretrocutánea (un orificio en la uretra que va a la piel).
- Cáncer de uretra - un tercio de la mitad de los hombres con cáncer uretral tienen historia previa de estenosis.
- Piedras en la vejiga (debido al acumulación crónico de orina y infección).

 

El objetivo del manejo de estenosis es la cura y no solo el control temporal. La uretroplastia quirúrgica abierta (cirugía de excisión de cicatriz) tiene una tasa de éxito a largo plazo de aproximadamente 80 a 95 por ciento y debe ser considerada el estándar de oro en el cual todos los otros métodos son evaluados.

En general, la dilatación es solo una herramienta de manejo y no una cura. Esto generalmente es reservado para pacientes que no son candidatos a una intervención quirúrgica más invasiva.

Los métodos menos traumáticos y más seguros son la dilatación en serie del catéter a lo largo de varias semanas o la dilatación por balón.

La dilatación potencialmente cura solo estenosis similares a telarañas, con mínima o ninguna cicatriz en el tejido circundante.

En general, el éxito a largo plazo es bajo y las tasas de recurrencia altas.

La uretrotomía interna abarca todos los métodos de incisión quirúrgica o ablación para abrir una estenosis que se realizan por medio de un telescopio colocado en la uretra. No se realiza ninguna incisión en la piel aquí.

En el mejor de los casos, el objetivo de la uretrotomía es crear una estenosis de calibre mayor que no obstruya la micción.

La uretrotomía es potencialmente curativa solo para estenosis muy cortas (menos de 1 cm) que presentan mínimo o ningún tejido de cicatriz uretral circundante.

Para estenosis en la uretra bulbar con menos de 2 cm de longitud, en un año, las tasas de éxito después de la primera uretrotomía son del 60 por ciento y, en cinco años, el éxito cae en el rango del 26 al 14 por ciento.

La repetición de la uretrotomía normalmente tiene un 0% de éxito a largo plazo.

La uretrotomía láser parece atractiva y mejoraría los resultados mediocres de la uretrotomía con bisturí. Sin embargo, los resultados no son mejores que las técnicas estándar.

Los efectos secundarios de la uretrotomía son potencialmente: obliteración del lumen (cavidad), así como hemorragia (sangrado intenso), sepsis (una reacción seria a la infección en todo el cuerpo), incontinencia (pérdida de orina) y una disfunción eréctil muy rara y transitoria y adormecimiento del glande, después de la uretrotomía.

En general, si siente un dolor mínimo y no está tomando ningún analgésico, puede conducir. Use el sentido común.

Recomendamos que se tome de 3 a 4 semanas de descanso del trabajo, especialmente si realiza trabajos manuales o levanta objetos pesados para ganarse la vida. En general, es seguro volver al trabajo una vez que se retire el catéter. Sin embargo, si tiene un trabajo administrativo, probablemente pueda regresar al trabajo después de 1 a 2 semanas. Sugerimos que considere trabajar menos días en la primera semana de su regreso al trabajo.

¿Qué es uretroplastia? "Urethro" (uretra) + "plastia" (para arreglar) = para arreglar la uretra.

Uretroplastia es la reconstrucción quirúrgica abierta/robótica o sustitución de la uretra estrecha y cicatrizada. La uretroplastia es considerada el estándar de oro para reconstrucción uretral con los mejores y más duraderos resultados.

Antes de cualquier uretroplastia, la cicatriz debe estar estable y no contraerse más. Así, es preferible que la uretra no sea dilatada o cortada por tres meses antes de la cirugía definitiva planeada. Si el paciente con estenosis entra en retención urinaria antes de la fecha de la cirugía, un tubo suprapúbico es normalmente colocado. Un tubo suprapúbico, también conocido como tubo SP, es un pequeño tubo que es colocado a través de la piel y directamente en la vejiga. El tubo está típicamente 2 a 3 cm arriba del hueso púbico.

Para estrechamientos cortos que involucran la uretra bulbar (la parte de la uretra bajo el escroto y hasta la próstata), un segmento de la uretra cicatrizada puede ser completamente extirpado y, luego, las dos extremidades cortadas de la uretra son cosidas juntas.

Extirpar un pequeño segmento de la uretra y coser las puntas normalmente tiene los mejores resultados quirúrgicos de largo plazo - que se acercan al 95%.

La excisión por estrangulamiento no puede ser realizada en la uretra peneana o para estrechamientos largos de la uretra bulbar, porque habrá demasiada tensión, en el intento de aproximar las dos puntas cortadas. La tensión en la línea de sutura lleva al fracaso quirúrgico y, potencialmente, al acortamiento y curvatura peneana.

Un injerto es un pedazo de tejido que es transferido de una parte del cuerpo a otra. Un injerto no tiene su propio suministro de sangre, por lo tanto, depende del suministro de sangre del huésped (para donde fue transferido) para sobrevivir.

Los injertos típicos usados para reconstruir la uretra son cosechados de la piel extra-genital o del revestimiento interno de la boca. El injerto de boca es conocido como "injerto bucal".

Injertos son usados para reconstruir la uretra estrecha, aumentando el tamaño de la uretra, remendándola, en lugar de una sustitución total.

Los injertos son altamente efectivos en la uretra bulbar como una técnica de onlay o parche. El revestimiento de la mejilla se usa normalmente como injerto de parche porque es fácil y rápido de extraer, tiene una línea de sutura oculta, no se contrae mucho y puede resultar en tasas de éxito duraderas que se acercan al 80-85%.

Los injertos de piel utilizados en la reconstrucción uretral pueden encogerse hasta un 50 por ciento y, por lo tanto, resultar en tasas de éxito más bajas que el injerto bucal (oral). La piel peniana debe evitarse como injerto cuando la piel peniana no es muy redundante o elástica, o cuando el pene está afectado por Liquen Escleroso (una enfermedad de la piel).

Un colgajo es una transferencia de tejido de una parte del cuerpo a otra, donde el suministro de sangre del donante permanece intacto. En otras palabras, un colgajo de piel peniana que se usa para reconstruir una estenosis uretral no depende de la uretra cicatrizada para su supervivencia. El colgajo de piel peniana es bueno para reconstruir estrechamientos largos de la uretra peniana. Los colgajos de piel peniana son versátiles y se usan como un parche para los segmentos estrechos de la uretra. Las tasas de éxito a corto plazo se acercan al 80-85%. Los colgajos que se enrollan en un tubo tienen una tasa de fracaso de casi el 50%, por lo que los colgajos se reservan para parches y no para reemplazo.

Los colgajos de piel del escroto deben evitarse en la uretroplastia, ya que su tasa de complicaciones es alta y sus tasas de éxito son bajas.

Para pacientes que han fallado en uretroplastias anteriores o donde la uretra y la piel local presentan cicatrices graves, generalmente se indica una uretroplastia escalonada. Aquí, la uretra cicatrizada se extirpa quirúrgicamente y, en su lugar, se coloca un injerto bucal o de piel. Esta uretra reemplazada se deja abierta al aire para cicatrizar en los próximos meses. Como el meato (agujero de la orina) generalmente se coloca en la parte delantera o debajo del escroto, estos pacientes necesitan sentarse para orinar durante algunos meses. Una vez que el injerto está suave y bien curado, el paciente se somete a una segunda cirugía ("escalonada") para enrollar el injerto en un tubo y reconstruir la uretra. Una uretroplastia escalonada generalmente puede tener más de dos etapas y requiere más de una fase de injerto. La uretroplastia escalonada generalmente se reserva para las peores estenosis uretrales.

Una opción es no reconstruir la uretra y, en su lugar, hacer un bypass para la orina. Aquí, la uretra se abre debajo del escroto y una lámina de piel se cose en la uretra. Así, con la uretra bulbar cosida a la piel, la orina puede salir fácilmente. Sin embargo, el paciente necesitará sentarse para orinar. Esta es una solución razonable para la uretra con cicatrices graves en un paciente mayor.

La otra opción es usar una combinación de colgajo cutáneo peniano para la estenosis uretral peniana y un injerto bucal para la uretra bulbar debajo del escroto para reconstruir la uretra estrechada.

Las lesiones uretrales ocurren en hasta el 10 por ciento de las fracturas pélvicas y se deben principalmente a accidentes de vehículos motorizados a alta velocidad y accidentes industriales.

Las lesiones uretrales que ocurren a partir de una fractura pélvica no son realmente estenosis, sino lesiones por distracción, donde la uretra se desgarra en la unión de la próstata y la uretra membranosa o en la unión de la uretra bulbar y la uretra membranosa. Normalmente, el espacio entre los extremos desgarrados de la uretra es de aproximadamente 2 cm.

Normalmente, la uretra no se repara en el momento de la fractura de la pelvis, ya que existen lesiones más fatales. Para desviar la orina, se coloca un tubo a través de la piel abdominal inferior y directamente a la vejiga (conocido como tubo suprapúbico). Después de que el paciente se recupera de la fractura pélvica, la uretra se reconstruye. Esto generalmente ocurre 3 o más meses después del accidente.

Aunque los métodos de imagen más recientes, incluidos el ultrasonido y la resonancia magnética (MRI), a veces se usan para la evaluación, la cistografía (rayos X de la vejiga) y la uretrografía retrógrada (tinte inyectado en la uretra peniana) siguen siendo el estándar de oro para evaluar las estenosis uretrales posteriores.

Además del estudio radiográfico, la visualización de la estenosis desde arriba y desde abajo es importante. Esto se realiza con una cistoscopia en consultorio (telescopio) a través de la uretra peniana y a través de la vejiga.

La uretroplastia abierta en una etapa, donde el segmento cicatricial se extirpa y los dos extremos de la uretra se cosen juntos, es el estándar de oro para la reparación de la estenosis uretral posterior. Las tasas de éxito a largo plazo se acercan al 90-95 por ciento.

Los injertos rara vez se usan debido al suministro insuficiente de sangre.

Los resultados de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas (a través de un telescopio) son generalmente muy pobres y deben considerarse solo una medida temporal y nunca una cura.

Una vez que se elimina el tejido cicatrizado, los dos extremos de la uretra pueden unirse basándose en la elasticidad natural de la uretra. Al liberar la uretra de sus anexos subyacentes, la uretra es muy elástica y puede estirarse hasta un 70% de su longitud.

Ocasionalmente, la distancia entre los extremos de la uretra es demasiado grande, y la uretra elástica no llenará la brecha. En estos casos, se elimina un pequeño pedazo del hueso púbico. La eliminación de parte del hueso púbico da a la uretra un impulso directo hacia la próstata y, por lo tanto, acorta la distancia.

Antes de cualquier uretroplastia, la cicatriz debe estar estable y no contraerse más. Por lo tanto, es preferible que la uretra no se dilate o corte durante tres meses antes de la cirugía definitiva planificada. Si el paciente con estenosis entra en retención urinaria antes de la fecha de la cirugía, normalmente se coloca un tubo suprapúbico. Un tubo suprapúbico, también conocido como tubo SP, es un pequeño tubo que se coloca a través de la piel y directamente en la vejiga. El tubo está típicamente 2 a 3 cm por encima del hueso púbico.

Como en la mayoría de las cirugías, el dolor es peor en las primeras 12 horas y luego disminuye gradualmente. En la mañana siguiente a la cirugía, debería sentirse bastante cómodo. El dolor normalmente es solo un dolor constante que dura unos días.

Si experimenta dolor repentino en el pene, hueso púbico o abdomen inferior, esto es "espasmo de la vejiga" o dolor del catéter. Este no es el dolor de su cirugía. Para tratar el dolor de "espasmo en la vejiga", puede tomar medicamentos que calmen la vejiga, como Ditropan, Levsin o Detrol.

El tiempo de la cirugía varía porque cada cirugía y paciente son únicos. En general, el procedimiento dura tres horas, pero puede variar de 2 a 5 horas, dependiendo de la gravedad del tejido cicatricial y la extensión de la reconstrucción.

Casi todos los pacientes son dados de alta inmediatamente después de la cirugía o en 23 horas. Un pequeño porcentaje de pacientes puede quedarse un día más sin ayuda en casa o si necesita una larga distancia para regresar en coche.

Las erecciones normalmente no dañan ni comprometen la cirugía, ya que la mayoría de las personas las perderá tan pronto como sientan dolor. Sin embargo, si las erecciones continúan despertándolo o causan mucho dolor, se puede recetar un medicamento para suprimir las erecciones.

Puede reanudar los ejercicios extenuantes 4 semanas después de la cirugía. Se desaconseja encarecidamente montar en bicicleta y a caballo.

Puede comenzar tan pronto como se retire el catéter de Foley. Si tiene nuevos problemas de erección, informe a su médico.

El uréter es el conducto que lleva la orina entre el riñón donde es producida hasta la vejiga donde es almacenada hasta la micción. Las estenosis o estrechamientos ureterales pueden ser primarios (congénitos o de nacimiento como la Estenosis de Unión Ureteropélvica/ JUP) o adquiridos a lo largo de la vida por trauma, cirugías endourológicas para cálculos renales, neoplasias entre otros.

Raramente las causas primarias son diagnosticadas en la vida adulta, siendo típicamente manejadas quirúrgicamente en la infancia a través de la pieloplastia. Las causas secundarias son, usualmente, más complejas por estar asociadas a lesiones, infecciones y proceso cicatricial. La corrección quirúrgica varía desde la plástica con injertos por cirugía robótica avanzada hasta la sustitución del uréter por segmentos del tracto gastrointestinal.

El Profesor Tiago Rosito es un pionero en Brasil en el uso de métodos mínimamente invasivos en el manejo de las estenosis ureterales, ya sea por laparoscopia convencional o por uso de la tecnología robótica.